胡 亮，李 欣，李 雯 (上海市楊浦區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 200090)

后循環(huán)缺血性卒中癥狀嚴(yán)重，致死率和致殘率很高［1］，給社會(huì)和家庭帶來了巨大的負(fù)擔(dān)，而溶栓治療是目前國際公認(rèn)并經(jīng)臨床試驗(yàn)證實(shí)最重要的恢復(fù)血流措施［2］。溶栓最常用的藥物重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)已被40多個(gè)國家批準(zhǔn)臨床應(yīng)用于急性缺血性腦卒中的治療。溶栓的方法有靜脈溶栓和動(dòng)脈溶栓，其各有優(yōu)點(diǎn)和不足，動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓兼有靜脈溶栓的快速和動(dòng)脈溶栓的高血管再通率，似乎是一種好的方法［3］?，F(xiàn)比較我院2007年7月～2011年4月期間住院治療的經(jīng)rt－PA靜脈溶栓和動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療急性后循環(huán)缺血性卒中患者共18例，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:回顧2007年7月～2011年4月期間我院住院的經(jīng)rt－PA溶栓治療急性后循環(huán)缺血性卒中患者18例，診斷符合第四屆全國腦血管病會(huì)議制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)。全部患者無《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》中的溶栓禁忌證。其中動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓治療6例，靜脈溶栓治療12例。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組患者男4例，年齡50～75歲，平均(60.25±10.65)歲，高血壓4例，糖尿病2例，1例既往有缺血性腦卒中和心肌梗死病史，長期吸煙3例，治療前有意識障礙2例，治療前美國國立衛(wèi)生院卒中量表(NIHSS)評分4～33分，平均(16.25±6.27)分。靜脈溶栓組男11例，女3例，年齡53～75歲，平均(61.71±7.81)歲，高血壓10例，糖尿病4例，腦卒中病史4例，冠心病4例，心房顫動(dòng)病史2例，長期吸煙7例，治療前有意識障礙3例，治療前NIHSS評分4～33分，平均(10.07±1.69)分。兩組治療前NIHSS評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 方法

1.2.1 用藥方法:藥物使用重組組織型纖溶酶原激活劑(rt－PA)為Actilyse德國Boehringer Ingelheim公司生產(chǎn)，商品名愛通立。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組患者首先靜脈給予25 mg rt－PA滴注，使用微泵推注60 min推完。在靜脈給藥同時(shí)進(jìn)行全腦血管造影檢查，明確閉塞血管后，使用微導(dǎo)管到達(dá)閉塞血管近端，接觸血栓后緩慢推注rt－PA，速度為1 mg/min，并同時(shí)采用機(jī)械方法破壞血栓。同時(shí)反復(fù)進(jìn)行血管造影，直到血管再通或動(dòng)脈溶栓總劑量達(dá)到25 mg。靜脈溶栓患者按0.9 mg/kg計(jì)算rt－PA總劑量，其中10%靜脈推注，90%使用微泵在60 min推完。

動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓組術(shù)后即刻及術(shù)后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，靜脈溶栓組在溶栓后24小時(shí)復(fù)查頭顱CT，在排除顱內(nèi)出血后給予抗血小板及低分子肝素抗凝等治療。在溶栓過程中如患者出現(xiàn)嚴(yán)重頭痛、惡心、嘔吐或血壓急劇升高等，立即停止溶栓治療，復(fù)查頭顱CT排除顱內(nèi)出血。兩組在溶栓后的治療相同。

1.2.2 血管再通標(biāo)準(zhǔn):動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓血管再通標(biāo)準(zhǔn)采用TIMI血流分級評估動(dòng)脈溶栓血管再通和血栓溶解情況。0級(無灌注)血管閉塞遠(yuǎn)端無順向血流;Ⅰ級(彌散無灌注)對比劑部分通過閉塞部位，但不能充盈遠(yuǎn)端血管;Ⅱ級(部分灌注)對比劑完全充盈動(dòng)脈遠(yuǎn)端，但充盈及清除的速度較正常動(dòng)脈延緩;Ⅲ級(完全灌注)對比劑完全、迅速充盈遠(yuǎn)端血管，并迅速清除注。

1.2.3 療效評價(jià):采用NIHSS對兩組患者溶栓前及溶栓后2 h、24 h、3 d、7 d、21 d(或出院時(shí))進(jìn)行評分，MRS(改良Rankin量表)對兩組患者溶栓后21 d(或出院時(shí))進(jìn)行評分。

1.2.4 并發(fā)癥:比較兩組顱內(nèi)出血或其他系統(tǒng)出血等并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均發(fā)病時(shí)間到溶栓時(shí)間比較、溶栓前后NIHSS評分、MRS評分比較:見表1。其中靜脈溶栓和動(dòng)靜脈溶栓相比發(fā)病到溶栓時(shí)間相差51 min，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05);兩組在溶栓前、溶栓后 2 h、24 h、3 d、7 d、21 d(出院時(shí))的NIHSS評分和21 d(出院時(shí))MRS評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。靜脈溶栓組溶栓后2 d、3 d、7 d和21 d(出院時(shí))的NIHSS評分和發(fā)病前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05);動(dòng)靜脈溶栓組溶栓后2 h、3 d、7 d和21 d(出院時(shí))的NIHSS評分和發(fā)病前相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。

表1 兩組溶栓前后NIHSS、MRS評分(±s)

表1 兩組溶栓前后NIHSS、MRS評分(±s)

注:同組間與0 h比較，①P＜0.05;靜脈溶栓組與0 h比較，②P＜0.01

組別 發(fā)病到溶栓時(shí)間(min)NIHSS溶栓前 溶栓后2 h 溶栓后24 h 溶栓后3 d 溶栓后7 d 溶栓后21 d MRS 21 d動(dòng)靜脈聯(lián)合組 291±33 16.25±6.28 10.50±4.94① 9.75±4.97 8.25±4.99① 7.50±4.56① 5.50±4.19①1.75±1.11靜脈溶栓組 342±37 10.07±1.70 8.57±1.45① 8.64±1.41 8.57±1.61① 6.62±1.25① 5.31±1.25②2.29±0.50

2.2 動(dòng)靜脈溶栓組血管再通:動(dòng)靜脈溶栓組4例患者其中基底動(dòng)脈中段閉塞1例，經(jīng)溶栓治療后部分再通，TIMIⅡ級。大腦后動(dòng)脈閉塞1例溶栓后完全再通。一側(cè)椎動(dòng)脈合并一側(cè)大腦后動(dòng)脈閉塞1例，溶栓后大腦后動(dòng)脈部分再通TIMIⅡ級，椎動(dòng)脈無變化。未發(fā)現(xiàn)明顯閉塞血管1例，在椎動(dòng)脈內(nèi)注入rt－PA20 mg后結(jié)束溶栓，術(shù)后恢復(fù)良好。

2.3 并發(fā)癥:兩組患者均未發(fā)生溶栓后顱內(nèi)出血，靜脈溶栓組患者有2例出現(xiàn)皮膚、面部瘀斑，并有1例有牙齦少量出血，經(jīng)嚴(yán)密觀察后無加重情況下未調(diào)整藥物治療。靜脈溶栓組有1例雙側(cè)橋腦和小腦梗死患者，經(jīng)MRA檢查考慮為基底動(dòng)脈閉塞，發(fā)病后72 h內(nèi)死亡，死亡復(fù)查頭顱CT未發(fā)現(xiàn)有溶栓后顱內(nèi)出血。

3 討論

急性后循環(huán)缺血性卒中主要是由于椎基底動(dòng)脈病變引起，其分支主要供應(yīng)腦干、小腦等重要部位，一旦出現(xiàn)狹窄或閉塞后果嚴(yán)重，對于患者的生命造成極大威脅［1］。《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》指出溶栓治療是目前最重要的恢復(fù)血流措施，重組組織型纖溶酶原激活劑(rtPA)是推薦使用的藥物，但是目前有關(guān)椎－基底動(dòng)脈腦梗死溶栓治療的時(shí)間窗、安全性與有效性只有少量小樣本研究。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)溶栓時(shí)間窗為發(fā)病24 h內(nèi)［4］。本組病例中靜脈溶栓有2例溶栓時(shí)間在8 h左右，動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓動(dòng)脈溶栓1例最長時(shí)間為9 h，這3例患者均取得較好的效果。Pulsinelli等的觀點(diǎn)［5］，缺血性卒中發(fā)生后腦部各種病理生理變化與不同疾病對應(yīng)的療法都存在各自的治療時(shí)間窗，所以治療時(shí)間窗應(yīng)強(qiáng)調(diào)個(gè)體化。

而關(guān)于溶栓方式的選擇，靜脈溶栓操作簡單，臨床上應(yīng)用方便，但有其局限性:①時(shí)間窗較短，僅1% ～2%的急性腦卒中患者能接受這種治療;②血管再通率相對較低，特別是對頸內(nèi)動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈M1段和基底動(dòng)脈等大血管閉塞;③治療過程缺乏血管影像的依據(jù)。動(dòng)脈溶栓較靜脈溶栓具有以下優(yōu)點(diǎn):①可以直接發(fā)現(xiàn)閉塞的血管評價(jià)側(cè)支循環(huán)情況;②在血栓部位直接給藥，較少藥物用量，同時(shí)可以直接機(jī)械性溶栓，提高血管再通率;③同期可以實(shí)施血管成形術(shù)。但其優(yōu)點(diǎn)卻被時(shí)間耽誤所抵消。動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓兼有靜脈內(nèi)溶栓治療的快速和動(dòng)脈內(nèi)溶栓治療的高再通率。近年來公布的數(shù)項(xiàng)臨床試驗(yàn)證實(shí)，動(dòng)－脈聯(lián)合溶栓治療能使血管再通率達(dá)64.0% ～88.9%，癥狀性顱內(nèi)出血5.6% ～20.0%，良好預(yù)后60.0% ～66.7%［6～8］。但是本組患者動(dòng)靜脈溶栓和靜脈溶栓治療治療急性后循環(huán)缺血性腦卒中均有效，兩組之間無明顯差異，動(dòng)靜脈溶栓的臨床預(yù)后相對靜脈溶栓治療無顯著優(yōu)勢。產(chǎn)生不同結(jié)論可能是由于樣本量較小和靜脈溶栓組患者治療前NIHSS評分相對較低有關(guān)，需要進(jìn)一步擴(kuò)大樣本量來證實(shí)。而由于靜脈溶栓組溶栓之前未能評估血管閉塞情況，故對于溶栓后血管再通情況兩組無法進(jìn)行比較。但是靜脈溶栓組中1例基底動(dòng)脈閉塞患者死亡，而動(dòng)靜脈溶栓組基底動(dòng)脈患者經(jīng)溶栓后血管再通而存活，提示基底動(dòng)脈閉塞可能動(dòng)靜脈溶栓更有效。

本研究提示rt－PA動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓和靜脈溶栓治療急性后循環(huán)卒中同樣安全有效，對于基底動(dòng)脈閉塞的患者更傾向動(dòng)靜脈聯(lián)合溶栓。但是由于樣本量較小，結(jié)論仍需要進(jìn)一步收集病例進(jìn)行分析。

［1］ 黃如訓(xùn)，蘇鎮(zhèn)培.腦卒中［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社.2001:11.

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