李志敏 周 芬 李君鑫 何麗昆

云南省麗江市人民醫(yī)院急診科，云南麗江 674100

在臨床性的工作中，主動脈夾層是一種常見的疾病，在近幾年中呈現(xiàn)一種增加的趨勢，屬于一種急性心血管疾病。 在基層醫(yī)院中，對該病認(rèn)識不足，發(fā)生誤診的現(xiàn)象經(jīng)常出現(xiàn)，主動脈夾層發(fā)病比較迅速，而且病情比較兇險，其死亡率比較高，為了探討主動脈夾層其病理以及臨床性的特點、診斷疾病的方法、對患者的治療以及預(yù)后， 該文選取了該院2002年1月—2012年1月中，患有主動脈夾層的患者17 例進行了分析與探討。 現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取該院中2002年1月—2012年1月17 例患有主動脈夾層的患者，經(jīng)過超聲心動圖、增強螺旋性CT 進行確診。 其中有男性患者為14 例，女性患者為3 例，其年齡在36～77 歲，平均為（51±15）歲。 其中急性期為12 例，慢性期為5 例。

患者其病因以及誘因。 在17 例患者中，有高血壓病史的患者為12 例，其血壓達(dá)到160/90 mmHg～220/110 mmHg，部分持續(xù)數(shù)年，部分持續(xù)數(shù)十年，常年血壓控制不佳。 其中45 歲以下的患者2 例，平時不測血壓，不知患有高血壓。 持續(xù)上腹部疼痛數(shù)小時未診斷。 大多數(shù)的患者在發(fā)病中沒有明顯的誘因，部分是在休息時發(fā)病，而部分患者在飲酒、咳嗽、勞累時誘發(fā)。

1.2 臨床表現(xiàn)

17 例患者中，其中有16 例患者其首發(fā)癥狀為胸部、頭部、腹部等部位出現(xiàn)劇烈疼痛，1 例患者為腰部疼痛。 17 例患者中12例X 線胸片檢查其主動脈以及縱膈影增寬，在12 例的超聲心動圖檢查中，出現(xiàn)了典型的夾層分離的征象，對10 例患者增強螺旋的CT 檢查，其中有8 例患者發(fā)現(xiàn)了有真假二腔。

1.3 輔助檢查

在17 例患者中，均實施心電圖、超聲心動圖、X 線胸片等檢查。 其中在心電圖的檢查中，有12 例患者有心肌肥厚且勞損，有7 例患者缺血改變，1 例患者有心肌梗塞的波形改變。 在X 線的胸片檢查中，主動脈加寬的有10 例，縱膈加寬的有2 例，主動脈加寬的影像內(nèi)部出現(xiàn)了內(nèi)膜鈣化有2 例。 在超聲心動圖檢查中，有12 例出現(xiàn)了典型的夾層分離的征象， 動脈能夠見到雙腔回聲，其中有2 例其主動脈的根部內(nèi)徑已經(jīng)明顯增寬；此外有8 例出現(xiàn)了主動脈瓣的關(guān)閉不全，其中5 例患者出現(xiàn)心包積液。對10例患者增強螺旋的CT 檢查， 有8 例患者發(fā)現(xiàn)了有真假二腔，其中有3 例患者，其血栓已經(jīng)形成。

在17 例患者中，有出現(xiàn)誤診，誤診的疾病為以下幾種：急性冠脈綜合征、病毒性腦炎、腦血管意外、高血壓心臟病、腹部腫瘤、劇烈腹痛原因不明等。

2 結(jié)果

17 例患者中，其中有2 例患者表現(xiàn)為頭部劇烈疼痛，入院不久后死亡； 有10 例患者表現(xiàn)為胸部疼痛， 其中1 例在做完CT后，起來時突然死亡；4 例轉(zhuǎn)外院做支架手術(shù)后均存活；有4 例患者表現(xiàn)為腹部（上腹、中腹）疼痛，由于對該疾病認(rèn)識不足，沒有第一時間診斷，3 例在就診后12 h 內(nèi)死亡；1 例在該院做支架手術(shù)后存活；1 例患者表現(xiàn)為腰部疼痛， 在到該院就診時動脈瘤幾經(jīng)破裂，經(jīng)搶救無效死亡。 對于內(nèi)外科的治療中，其總病死率為70.59%，總存活率為29.41%。

3 討論

主動脈夾層是主動脈急癥中最為常見的一種高危疾病，其確切的發(fā)病原因還不是很清楚。 在國外一些相關(guān)研究已經(jīng)證明，男女的發(fā)病率為2～5∶1，一般是發(fā)生在年齡為45～70 歲的男性。 該組病例中發(fā)病年齡最小為36 歲最大為77 歲，男女發(fā)病率4.67∶1。主動脈夾層其最為主要的發(fā)病原因是馬凡綜合征以及高血壓病[1]。目前來說， 在我國因為認(rèn)識方面的不足以及醫(yī)院中各種條件的限制，經(jīng)常會發(fā)生誤診的現(xiàn)象。

主動脈夾層其臨床表現(xiàn)多樣、復(fù)雜、以及易變。 因為夾層的發(fā)展，就可能會出現(xiàn)突發(fā)性的撕裂樣疼痛，而且在應(yīng)用嗎啡類的鎮(zhèn)痛劑時，其效果不是很好。 而夾層發(fā)展如果停止的一個指標(biāo)就是疼痛開始緩解。 在該組17 例患有主動脈夾層患者中，患者均發(fā)生劇烈的疼痛。 患者疼痛的身體部位以及所持續(xù)的時間往往是根據(jù)發(fā)病期時間的差異而發(fā)生變化。 主動脈夾層患者其血壓會隨著疼痛的變化而發(fā)生變化，出現(xiàn)升降的現(xiàn)象。 需要注意的是，其疼痛的部位以及程度、范圍往往會反映出患者病變的范圍、部位、程度以及其擴展的一些情況。 主動脈夾層能夠累計到主動脈的分支以及周圍的軟組織而可能會變現(xiàn)為一種動脈搏動的減弱，甚至是消失，或者是同時性的出現(xiàn)壓迫癥狀以及多個器官缺血性的壞死癥狀[2]。

在該組患者中，其心電圖沒有什么特異性變化，在17 例患者中，其中有7 例患者有缺血性的改變，其中有1 例患者表現(xiàn)為心肌梗死波形的改變。 對于胸片來說其不能直接的對主動脈夾層進行診斷，但是對主動脈夾層有著重要的提示。 心臟彩超在對主動脈夾層的檢查中，其準(zhǔn)確性以及特異性比較低，但是其具有無創(chuàng)、快速、可重復(fù)性的優(yōu)點，在該組中利用超聲診斷檢查的準(zhǔn)確率達(dá)到了1/2 以上[3]。 其中MRI 對其診斷率比較高，可以作為對主動脈夾層進行診斷的一種金標(biāo)準(zhǔn)。 此外，食管超聲心動圖能夠提供一種較為有價值的有用的信息。 據(jù)有關(guān)的報道顯示，TEE 診斷能夠達(dá)到98%以上， 而且能夠?qū)ζ瓶诘奈恢靡约捌鋭冸x的相關(guān)的情況進行確定，患者從住院至確診僅僅需要1 h，這也說明了TEE 是一種進行急癥診斷的一種有效方式[4]。

對已經(jīng)診斷或疑似有主動脈夾層的患者， 不管夾層的位置如何，則應(yīng)該對其立即進行治療，盡可能將病死率降低。 該組患者的病死率較報告的稍微高一些，因為對該病的認(rèn)識不足，未能在早期進行及時的治療。 主動脈夾層患者往往是以內(nèi)科治療開始，要立即降低血壓以及減輕心肌的收縮力，終止夾層進展。 實施各項有效的治療， 對主動脈夾層患者在急性階段的病情惡化將起到積極的遏制作用。 其中β 受體阻滯劑比較適合于較為輕度的高血壓患者，如果是血壓控制不良的患者，則應(yīng)該聯(lián)合并且根據(jù)血壓逐步調(diào)整硝普鈉的劑量， 使其心率達(dá)到60～80 次/min，進而使得收縮壓在100～120 mmHg。若患者在發(fā)病的初期因為病變已累計到主動脈瓣、主動脈、以及冠狀動脈，則會出現(xiàn)嚴(yán)重性的心腦并發(fā)癥以及夾層的破裂，因此，對于此類患者，如果有條件，則應(yīng)該對其實施早期的手術(shù)，避免夾層破裂。 在近幾年來，主動脈腔內(nèi)的隔絕術(shù)在對其進行治療中取得了較好的療效， 能夠明顯的降低患者的死亡率[5]。 在治療的過程中，如果出現(xiàn)主動脈的破裂、直徑的擴張等，對于胸背部的疼痛沒有得到控制，則應(yīng)該立即的對其進行手術(shù)，進一步將病死率降低。

總之，主動脈夾層是一種常見的急危重癥，應(yīng)加強首診醫(yī)師對該病的認(rèn)識，特別是劇烈的不明原因的疼痛，對癥治療后疼痛不緩解，進行早期的診斷以及正確的治療，盡可能的降低患者的病死率。

[1] 黃學(xué)陽，傅岳武，譚志健，等.感染性假性股動脈瘤急性破裂出血的外科治療(附一例報告)[A].中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會周圍血管疾病專業(yè)委員會第六屆換屆暨學(xué)術(shù)交流會論文集[C].2009(2)：22-28.

[2] Liu Yanling, Cai Kaihua.Ponceau/Vitoria blue staining method in aortic aneurysmal disease research [J].Journal of Second Military Medical University, 2009(12)：15-22.

[3] 朱純?nèi)? 劉邦榮, 魏希強, 等.經(jīng)纖支鏡縱隔淋巴結(jié)針吸活檢對肺癌TNM 分期診斷中的應(yīng)用[J].安徽醫(yī)學(xué),2009(4)24-26

[4] 趙明,吳沛宏,徐志斌,等.原發(fā)性結(jié)節(jié)型肝癌CT 征象研究[J].癌癥，2007(7)：34-36.

[5] Gong Xuepeng, Huan Yi, Sun Lijun, et al.Helical CT angiography in aortic dissection and with other diagnostic imaging comparison of [J].British Journal of Radiology, 2009(6)：19-25.