聶高華 張克明 楊其剛 楊 興

云南省彌勒縣人民醫(yī)院，云南彌勒 652300

1991年美國Philips 率先開展腹腔鏡膽總管切開纖維膽道鏡網(wǎng)籃取石術(shù)，國內(nèi)亦于1992年相繼開展。 隨著腔鏡和內(nèi)鏡技術(shù)的日益成熟，腹腔鏡設(shè)備的更新，腹腔鏡微創(chuàng)治療膽總管結(jié)石進(jìn)入高速發(fā)展時(shí)期，逐漸取代傳統(tǒng)的開腹膽總管探查術(shù)，被廣泛應(yīng)用于臨床。 為討腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)聯(lián)合應(yīng)用液電碎石及多器械引導(dǎo)管的臨床價(jià)值，該院自2004年1月—2012年8月開展LCBDE，術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用液電碎石儀及MIG 對收治的32 例患者進(jìn)行治療膽囊結(jié)石合并膽總管內(nèi)結(jié)石，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

32 例患者中男18 例，女14 例；年齡15～76 歲，平均40.5歲。所有患者術(shù)前均詳詢病史、體征，并進(jìn)行上腹部增強(qiáng)CT、B 超、ERCP 或MRCP 等檢查確診為膽囊結(jié)石合并膽總管內(nèi)結(jié)石，膽總管內(nèi)結(jié)石直徑約0.4～2.5 cm，排除原發(fā)性肝內(nèi)膽管結(jié)石，膽總管直徑約0.8～2.6 cm，結(jié)石數(shù)目1～5 枚；單發(fā)結(jié)石17 例，多發(fā)結(jié)石15 例。 32 例均有不同程度的反復(fù)上腹部疼痛病史，以及血生化直接膽紅素、堿性磷酸酶有不同程度升高，有4 例患者有反復(fù)胰腺炎發(fā)作史。

1.2 儀器設(shè)備

①全套腹腔鏡器械( Storz)及膽道鏡系統(tǒng)(Olympus)；②取石網(wǎng)籃及相應(yīng)的電視監(jiān)測系統(tǒng)，液電碎石儀(system for lectrohydraulicshockwave lithotripsy 27080 型， 電極為可彎曲金屬導(dǎo)絲型電極），MIG。

1.3 手術(shù)方法

氣管插管全麻，麻醉生效后常規(guī)放置胃管及導(dǎo)尿管，采用四孔法，劍突下戳孔為主操作孔（A 孔），臍輪上緣戳孔為觀察孔（B孔），右鎖骨中線肋緣下戳孔（C 孔）為副操作孔，右腋前線臍平面戳孔（D 孔）為副操作孔。

①置入套管針，先分離膽囊三角，可吸收夾夾閉后切斷膽囊動(dòng)脈，分離膽囊管，為利于牽引，靠膽囊壺腹部鈦夾夾閉膽囊管可暫不切斷； 于十二指腸上緣解剖膽囊管和膽總管結(jié)合部前壁約1.5～2.0 cm 處，縱行切開1.0 cm 的膽總管（結(jié)石較大者適當(dāng)延長切口），拔出A 孔套管，先將MIG 的頭端拉入透明鞘內(nèi)，再將其與鞘經(jīng)該切口插入腹腔，推進(jìn)MIG，使頭端恢復(fù)彎曲度，并將MIG 插入膽總管切口處，將膽道鏡插入MIG 主通道，液電碎石金屬導(dǎo)絲及取石網(wǎng)籃分別由2 個(gè)副孔置入， 經(jīng)沖洗管沖洗生理鹽水撐開膽總管，膽道鏡首先檢查肝總管及肝內(nèi)膽管，將MIG 旋轉(zhuǎn)180°，檢查膽總管，常規(guī)在膽道鏡直視下用取石籃經(jīng)副孔取石，若膽管內(nèi)結(jié)石巨大、有嵌頓感或難取時(shí)，可連接好碎石電極，調(diào)控頻率、強(qiáng)度。擊碎結(jié)石后用取石網(wǎng)籃將結(jié)石碎塊逐一經(jīng)MIG 副孔取出，被擊碎成泥沙樣的結(jié)石，讓其自行經(jīng)腸道排出或用50 mL 注射器加壓沖洗。 用膽道鏡反復(fù)觀察肝內(nèi)外膽道，當(dāng)確定膽總管下端開口通暢，無殘余結(jié)石時(shí)，可探查Oddis 括約肌與十二指腸乳頭開閉蠕動(dòng)正常及無明顯水腫，將膽道鏡、取石網(wǎng)籃、液電碎石金屬導(dǎo)絲退入MIG 孔，退出腹腔；之后行膽囊切除，根據(jù)膽總管炎癥反應(yīng)情況及是否有結(jié)石殘留，十二指腸乳頭開閉是否良好，Oddi’s 括約肌開口通暢，決定行一期縫合膽總管，或放置T 管，或一期縫合后加放經(jīng)膽囊管的輸尿管導(dǎo)管引流膽總管， 常規(guī)放置多孔引流管1 根于溫氏孔處，將引流管由D 孔引出體外，經(jīng)A孔取出膽囊，于膽總管創(chuàng)口及膽囊床創(chuàng)面處噴灑生物蛋白膠，上拉大網(wǎng)膜覆蓋膽總管創(chuàng)口，最后縫合固定引流管。

2 結(jié)果

該組病例手術(shù)均順利完成，無中轉(zhuǎn)開腹病例，膽總管探查結(jié)石均陽性，術(shù)中出血量10～90 mL（平均50 mL），手術(shù)持續(xù)時(shí)間為70～250 min（平均160 min），術(shù)后住院時(shí)間7～11 d（平均9 d）。 膽總管探查取石過程均通過MIG 完成，5 例患者結(jié)石通過MIG 副孔一次性取出，27 例患者經(jīng)液電碎石后取石， 一次性取盡結(jié)石28 例；4 例殘留結(jié)石，均放置T 管，術(shù)后經(jīng)膽道鏡聯(lián)合液電碎石取盡，膽總管一期縫合28 例，加放經(jīng)膽囊管的輸尿管導(dǎo)管引流膽總管4 例，術(shù)后5～7 d 退出，放置T 管4 例，術(shù)后15～90 d 退出，4 例引流管有少量膽漏，引流量< 100 mL。術(shù)后所有患者均未出現(xiàn)典型局限性腹膜炎體征，引流后第4 天停止膽漏；均治愈出院。 術(shù)后隨訪2～6 個(gè)月，超聲、肝功能檢測均未現(xiàn)膽道殘留結(jié)石、膽道狹窄、黃疸等并發(fā)癥。

3 討論

膽囊結(jié)石的患病率在我國成年人為7%～10%[1]，膽囊結(jié)石患者合并膽總管結(jié)石為10%～15%[2]，目前LCBDE 已被大多數(shù)醫(yī)生認(rèn)同術(shù)后并發(fā)癥及遠(yuǎn)期療效同傳統(tǒng)開腹手術(shù)(OCTD)[3]，有學(xué)者[4]為LCBDE 是目前利用微創(chuàng)技術(shù)治療膽囊結(jié)石并發(fā)肝內(nèi)、外膽管結(jié)石的首選治療方法。 據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道[5]，使用纖維膽道鏡液電碎石， 對殘石的取凈率高達(dá)97%～100%， LCBDE 聯(lián)合液電碎石無特殊禁忌癥， 只要膽道鏡能夠到達(dá)可以直視下清楚觀察到結(jié)石，就可以采用液電碎石。 液電碎石有以下顯著優(yōu)點(diǎn)：（1）液電碎石儀的運(yùn)行費(fèi)用較低；（2）輸出功率較大，與超聲相比，碎石能量要更強(qiáng)；（3）碎石時(shí)間較短，成功率較高，術(shù)中采用液電碎石機(jī)注意事項(xiàng)：①為避免電極接觸膽管壁，防損傷膽管，碎石時(shí)需將電極尖端對準(zhǔn)結(jié)石中部，且與結(jié)石有0.5～1 mm 距離；②操作中需使膽管腔內(nèi)始終充滿生理鹽水，并依結(jié)石大小、硬度來調(diào)節(jié)碎石能量的碎石模式；③碎石時(shí)必須保持視野清晰；④較大殘屑取出困難時(shí)重復(fù)碎石，避免較大結(jié)石暴力牽拉后損傷膽管壁；⑤當(dāng)發(fā)生膽管黏膜出血時(shí)，需暫停操作，用生理鹽水局部沖洗止血，若仍無效，可用腎上腺素生理鹽水沖洗。

多器械引導(dǎo)管在LCBDE 術(shù)中應(yīng)用，利用MIG 自然地的彎曲度，膽道鏡較容易放置到膽總管，外管對膽總管的封閉，避免了生理鹽水由創(chuàng)口流出，使膽總管始終保持?jǐn)U張狀態(tài)，保持了液電碎石及膽道鏡在清晰的視野下完成碎石，利用MIG 的兩個(gè)副孔，一個(gè)副孔放入液電碎石金屬導(dǎo)絲， 避免金屬導(dǎo)絲對膽道鏡膠套的損傷，另一個(gè)副孔放入取石網(wǎng)藍(lán)取石，避免了經(jīng)膽道鏡需反復(fù)進(jìn)出腹腔，較大程度提高了手術(shù)效率；若無MIG 可采用胸腔引導(dǎo)管代替。

眾多研究表明， 在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)一期縫合是安全可行的， 但須嚴(yán)格掌握膽總管一期縫合的適應(yīng)證[6]，我們認(rèn)為：如果結(jié)石完全取盡，且膽管內(nèi)炎癥輕微，膽總管下端通暢無狹窄，以4～0 或5～0 可吸收線一期縫合膽總管； 若膽總管炎癥較重時(shí)一期縫合后加放經(jīng)膽囊管的輸尿管導(dǎo)管引流膽總管；該組一期縫合膽總管28 例，出現(xiàn)少量膽漏4例，經(jīng)腹腔引流后治愈，加放經(jīng)膽囊管的輸尿管導(dǎo)管引流膽總管4 例，引流減壓作用較好。

腹腔鏡膽總管探查術(shù)后， 可根據(jù)術(shù)中情況決定是否放置T管引流膽總管。 肝內(nèi)多發(fā)性結(jié)石患者由于存在膽源性胰腺炎，可能出現(xiàn)術(shù)中無法取凈或由于病情危重患者不能耐受長時(shí)間手術(shù)者， 可給予放置T 管治療， 這樣既可引流膽道亦可作為預(yù)留通道，該組放置T 管4 例，4 例術(shù)后因膽道殘留結(jié)石，經(jīng)竇道膽道鏡聯(lián)合液電碎石取盡結(jié)石。

LCBDE 聯(lián)合應(yīng)用液電碎石及MIG，提高了碎石效率，減小了較大結(jié)石取出時(shí)于膽總管創(chuàng)口較小的矛盾，減小了膽道的損傷，碎石、取石更為方便、快捷、安全、價(jià)廉，值得臨床廣泛推薦使用。

[1] 黃志強(qiáng)，主編.膽道外科基礎(chǔ)與臨床[M].北京:人民衛(wèi)生出版社，2003:3-7.

[2] Ko CW, Lee SP.Epidemiology and natural history of common bileduct stones and prediction of disease[J].Gastrointest Endosc, 2002,56(6):165-169.

[3] 周曉初,熊沛,付紅華,等.腹腔鏡與開腹膽總管切開取石的前瞻性臨床對比研究[J].中國微創(chuàng)外科雜志,2002，2(6):390-391.

[4] Lien HH , Huang CC , Huang CS , et al .Laparoscopic com2mon bile duct exploration wit h T2tube choledochotomy for the management of choledocholit hiasis [J].J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2005，15(3):298-302.

[5] 陳浩，曹天生.腹腔鏡聯(lián)合膽道鏡液電碎石對膽道結(jié)石的治療體會(huì)[J].當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2011，17（21）：248.

[6] 周曉初，王錦祥，熊沛.腹腔鏡膽總管切開取石術(shù)一期縫合的Meta 分析[J].中國內(nèi)鏡雜志，2011，7（17）：7.