華從琴 李海榮

本院消化內(nèi)鏡中心自2011年1月-2011年12月共進(jìn)行胃腸鏡檢查2218人次，其中檢出并接受內(nèi)鏡下治療的胃腸道增生性疾病204人次，根據(jù)病變的性質(zhì)、大小及有蒂與否選擇不同治療，術(shù)中、術(shù)后觀察并定期內(nèi)鏡隨訪，現(xiàn)將其臨床觀察結(jié)果總結(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 204例患者中，男120例，女84例，男女比1.4∶1，年齡19～88歲，平均48歲。鏡下診斷不確定，病變范圍大于10 mm的63例均術(shù)前活檢送病理明確病變性質(zhì)。其中，低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變胃腺瘤性息肉16例，腸管狀腺瘤12例，管狀絨毛狀腺瘤3例，絨毛狀腺瘤2例，錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉5例，炎性息肉15例，增生性息肉10例（均病理排除高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變）。其余141例內(nèi)鏡下診斷分別為：食管白斑14例，Barrett食管20例，胃炎性息肉42例，成熟型疣狀胃炎57例，胃黏膜脫垂8例。

1.2 治療方法 常規(guī)胃鏡或腸鏡前胃腸道準(zhǔn)備（胃鏡檢查術(shù)前8 h禁食，4 h禁飲；腸鏡檢查術(shù)前采用果導(dǎo)、硫酸鎂清潔腸道），征得患者本人知情同意并簽字后選擇普通胃腸鏡或無(wú)痛胃腸鏡檢查。電子胃鏡或電子結(jié)腸鏡發(fā)現(xiàn)病灶后調(diào)整旋鈕對(duì)準(zhǔn)病灶，由助手為患者下肢貼一次性電極片，并將調(diào)整好工作電流（8～30 A）和輸出功率（≥6 W）的氬離子激光的光導(dǎo)纖維從活檢孔插入到距離病灶0.05 mm處，踏腳踏開關(guān)進(jìn)行間斷照射，根據(jù)病灶大小可照射1～3次，每次10～20 s，照射點(diǎn)距基底部0.2 mm以上，防止穿孔。高頻電凝主要是針對(duì)較大帶蒂息肉選擇高頻電凝圈套摘除，從活檢孔插入高頻電凝圈套器套入息肉根部，距基底部約0.3～0.5 mm，每次電凝3 s，反復(fù)凝切并逐漸收緊圈套將息肉割斷，息肉離斷后，觀察殘基有無(wú)活動(dòng)性出血，有則換用氬氣凝固止血，觀察10 min，無(wú)活動(dòng)性出血退鏡。

1.3 分組方法 廣基病變包括所有食管白斑、Barrett食管、成熟型疣狀胃炎、胃黏膜脫垂和<10 mm的無(wú)蒂和亞蒂息肉選用單純氬離子凝固術(shù)治療[1]，共計(jì)140例；較大的亞蒂和有蒂息肉（>10 mm）64例，采用高頻電凝圈套治療為主，術(shù)后殘基有活動(dòng)性出血的，加用氬氣凝固止血[2]；息肉較大（>30 mm），高頻電凝圈套有一定困難和風(fēng)險(xiǎn)的，先用氬氣刀對(duì)表面進(jìn)行多點(diǎn)照射，1周后息肉縮小時(shí)再行高頻電凝圈套治療。

1.4 術(shù)后治療及觀察 胃鏡術(shù)后禁食12～24 h改軟食3 d，先靜脈滴注后口服PPI制劑1周～3個(gè)月；腸鏡術(shù)后囑無(wú)渣軟食1周，預(yù)防性抗生素治療3 d，所有患者均術(shù)后連續(xù)3次大便送檢大便隱血試驗(yàn)，并于第3、6個(gè)月2次內(nèi)鏡復(fù)查。

2 結(jié)果

氬離子凝固術(shù)治療140例，術(shù)中未見出血現(xiàn)象，術(shù)后大便隱血3次均陰性；術(shù)中術(shù)后無(wú)穿孔；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查，有6例廣基病變較大者，需2次治療；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查原病灶處黏膜光滑，無(wú)明顯瘢痕形成。高頻電凝術(shù)治療64例，術(shù)中活動(dòng)性滲血24例，術(shù)后大便隱血陽(yáng)性1次及以上24例；術(shù)中、術(shù)后無(wú)穿孔；術(shù)后3個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查，所有息肉均一次性切除；術(shù)后6個(gè)月內(nèi)鏡復(fù)查，15例患者原病變處有淺瘢痕形成。

3 討論

氬等離子體凝固術(shù)（argon plasma coagulation，APC），又稱氬氣刀，是氬離子激光通過光導(dǎo)纖維傳輸?shù)叫枰す庹丈涞牟∽儾课贿M(jìn)行治療的醫(yī)療手段[3]。氬離子激光的主要光譜波長(zhǎng)為488.0 nm和514.5 nm的藍(lán)綠光，這兩種波長(zhǎng)的激光不僅適宜于在光導(dǎo)纖維中傳輸，而且正好被血液中的血紅蛋白有選擇地吸收，具有很好的止血效果。自1973年光導(dǎo)纖維問世，及電子內(nèi)鏡的不斷完善，內(nèi)鏡激光技術(shù)在醫(yī)學(xué)上的使用日趨成熟。內(nèi)鏡下氬等離子體凝固治療，一切操作都是在可視情況下完成，圖像清晰，分辨率高，經(jīng)內(nèi)鏡激光手術(shù)具有良好的方向性，與高頻電凝相比對(duì)周圍的組織損傷小，定位精確，照射的深度及范圍可調(diào)節(jié)，創(chuàng)面肉芽反應(yīng)輕微，愈合快，無(wú)瘢痕[4]。在胃腸道增生性疾病的治療中，既可造成增生組織的熱凝固、氣化，又可使病變基底部的血管閉塞、破壞，故術(shù)中、術(shù)后未見出血，且殘存的增生組織也因供血中斷而壞死脫落，避免了息肉的復(fù)發(fā)。電子內(nèi)鏡下氬等離子體凝固手術(shù)因其操作簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷輕微，對(duì)機(jī)體影響小，既適合于青壯年患者，也適合年老體弱，合并有多種疾病的患者，因激光電場(chǎng)效應(yīng)極弱，還非常適合安裝心臟起搏器的患者。

高頻電凝治療技術(shù)主要利用電灼熱效應(yīng)產(chǎn)生局部高熱，其發(fā)熱方式為電弧凝固，最高溫度300℃，可使組織水分汽化蒸發(fā)，蛋白凝固變性，病灶組織壞死，脫落，促進(jìn)組織修復(fù)，同時(shí)有殺菌作用，因電凝器與組織直接接觸，易機(jī)械牽拉導(dǎo)致出血，而電凝過度或過深，造成息肉蒂部殘端的急性炎癥反應(yīng)，可誘導(dǎo)腸穿孔發(fā)生。其優(yōu)點(diǎn)是摘除帶蒂息肉快速便捷[5]。

消化道腫瘤的發(fā)生，大多經(jīng)歷了一個(gè)由正常黏膜上皮向癌細(xì)胞逐步轉(zhuǎn)變的復(fù)雜過程，是在環(huán)境、遺傳等多種致癌因素作用下涉及多基因改變的逐漸積累、多階段進(jìn)展的過程，如Barrett食管的鱗狀上皮-腸上皮化生-異型增生-食管腺癌；慢性胃炎-萎縮-化生-異型增生-胃癌的Correa模式；正常結(jié)腸上皮→細(xì)胞增生→早期腺瘤→中期腺瘤→晚期腺瘤→結(jié)腸癌→轉(zhuǎn)移的多階段改變，因此，在病變的早期或癌前病變期及時(shí)發(fā)現(xiàn)并合理治療已成為消化道腫瘤的一級(jí)預(yù)防措施[6]。在電子胃腸鏡檢查相當(dāng)普及的今天，已經(jīng)能直觀地觀察到食管、胃、直腸、結(jié)腸的相應(yīng)疾病發(fā)展，并結(jié)合活檢明確具體的病理分期。本院對(duì)內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)的基底部明顯粗糙，孤立突出的食管白斑（系食管上皮層角化過度，棘細(xì)胞增生）、典型島狀或舌狀Barrett食管，較高大的成熟型疣狀胃炎，體積大于等于5 mm的炎性或增生性或錯(cuò)構(gòu)瘤性息肉，導(dǎo)致幽門不全梗阻的胃黏膜脫垂，及病理報(bào)告為低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變的胃腸腺瘤性息肉進(jìn)行了氬等離子體凝固或高頻電凝治療，術(shù)中、術(shù)后觀察療效滿意，為降低本地區(qū)食管癌、胃癌、大腸癌的發(fā)生略盡微力。

[1] 楊琦，王景杰，楊曄，等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療胃腸道息肉446例臨床分析[J].第四軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（3）：286-270.

[2] 趙曙光，王旭霞，黃裕新，等.氬離子凝固術(shù)治療胃腸道息肉和疣狀胃炎的療效觀察[J].中國(guó)內(nèi)鏡雜志，2004，10（3）：20-21.

[3] 孫朝暉.氬離子激光及其醫(yī)學(xué)應(yīng)用[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：285-290.

[4] 潘志剛，蘇東星，肖晨，等.內(nèi)鏡下氬離子凝固術(shù)治療上消化道疾病的臨床研究[J].微創(chuàng)醫(yī)學(xué)，2011，6（3）：245-246.

[5] 周美仙.消化道息肉內(nèi)鏡下治療及配合[J].內(nèi)科， 2012，7（2）：149-150.

[6] 房靜遠(yuǎn).胃癌 [M]//林三仁.消化內(nèi)科學(xué)高級(jí)教程.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：211-219.