王飛

電視胸腔鏡手術(VATS)自20世紀90年代初開展以來，在全世界迅速推廣。VATS較傳統(tǒng)的開胸手術顯示出了較大優(yōu)越性，如創(chuàng)傷小、恢復快、符合美容等。自2006年4月至2012年6月，我科利用VATS診治外傷性血氣胸58例患者，取得良好效果，現(xiàn)分析報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組58例，其中男性45例，女性13例，年齡18～55歲。其中刀刺傷25例，交通事故傷20例，高處墜落傷13例。血氣胸合并損傷情況:肺挫裂傷39例，肋骨骨折32例，肋間動脈損傷8例，凝固性血胸6例，膈肌破裂傷3例。58例患者行胸部CT或胸部正側(cè)位X光片檢查作為診斷依據(jù)，以胸部CT檢查為主。本組58例術前均明確診斷血氣胸，并予行胸腔閉式引流術。術前患者行深靜脈穿刺靜脈通路輸血、補液治療，維持生命體征相對穩(wěn)定。

1.2 方法 采用雙腔氣管插管，靜脈復合麻醉，健側(cè)臥位，于患側(cè)腋中線第6或第7肋間置入胸腔鏡探查胸腔內(nèi)情況及病變情況，部分開放性傷口位置合適可直接選擇創(chuàng)口入鏡。術中根據(jù)病情決定另外1～2個切口位置，一般選擇腋前線第3-4肋間及腋后線第6-7肋間為操作孔，切口長度為1～3 cm。進入胸腔后，清除胸腔內(nèi)積血及血凝塊，依次探查心臟及縱隔大血管、肺、胸壁、膈肌，確定出血部位。胸壁出血及肋間血管損傷應用鈦夾、電凝、氬氣刀或縫扎止血;肺裂傷可縫合止血或胸腔鏡下切割縫合器(Endo GIA)行肺楔形切除，部分損傷嚴重病例行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術;凝固性血胸可用卵圓鉗鉗取血塊后吸引器吸凈積血;1例刀刺傷未合并腹內(nèi)臟器損傷的膈肌破裂者在胸腔鏡下行縫合修補［1］，2例高處墜落傷膈肌破裂者合并脾臟損傷加行開腹手術脾切除并縫合修補膈肌。處理完畢后，生理鹽水沖洗胸腔，鼓肺通氣，觀察有無肺漏氣及活動性出血;部分肺質(zhì)地欠佳的患者肺創(chuàng)面修補時加用奈維補片及生物蛋白膠噴灑。肋間神經(jīng)封閉，于觀察孔置入20號胸管，肺裂傷患者于鎖骨中線第2肋間多置入1條8F中心靜脈導管(俗稱“豬尾巴管”)引流。多發(fā)肋骨骨折患者術后予胸帶均勻加壓包扎。

2 結(jié)果

全組手術順利，無手術死亡，術中中轉(zhuǎn)開胸1例，開腹2例。58例外傷性血氣胸患者中，39例為肺組織裂傷，其中21例縫合止血，12例用胸腔鏡切割縫合器行肺楔形切除，5例因嚴重肺貫通傷或損毀傷行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術，1例因車禍傷致主支氣管斷裂中轉(zhuǎn)開胸手術修補。8例肋間動脈損傷采用電凝、鈦夾或縫扎止血，凝固性血胸6例均在電視胸腔鏡下清除血凝塊后止血;3例膈肌裂傷患者1例采用胸腔鏡下縫合修補，另2例合并脾臟破裂傷改行開腹脾切除及膈肌修補。手術時間65～180 min，術后胸腔引流量(252.5±56.8)ml。術后復查胸片提示肺復張良好，術后48～96 h拔除胸腔引流管，住院時間5～10 d，平均6.6 d。全組病例無切口感染、胸內(nèi)血塊機化及胸膜腔感染、復張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。58例患者均痊愈出院，隨訪6～12個月以上，恢復良好。

3 討論

目前，電視胸腔鏡手術因手術創(chuàng)傷小，痛苦輕，術后恢復快，住院時間短，療效可靠，已取得部分常規(guī)胸部手術的效果，且手術范圍不斷擴大［2］。以往對于外傷性血氣胸常采取保守治療，傳統(tǒng)的治療方法是清創(chuàng)縫合及胸腔閉式引流術，胸腔閉式引流術后初始3～4 h內(nèi)若每小時引流量達150～200 ml血性液者行開胸探查，臨床上確有部分患者經(jīng)抗炎、止血藥物、胸腔閉式引流治愈，但也存在延誤病情的可能［3］。

胸腔鏡手術的開展有益于血氣胸的診治，當外傷性血氣胸患者經(jīng)胸腔閉式引流術后觀察考慮有持續(xù)性胸腔出血、漏氣或臟器損傷診斷有困難時，胸腔鏡的手術探查顯得很有必要［4］。我們認為適應證有:①胸部開放性、閉合性損傷有持續(xù)性血胸或血氣胸者，引流量每小時大于200 ml，或者有持續(xù)肺漏氣。②胸部穿透性傷致血胸或血氣胸者，首次引流量大于800 ml或者每小時引流量100～200 ml，持續(xù)3 h以上。③損傷部位接近心臟又無明顯心臟損傷表現(xiàn)的穿透傷，若患者病情穩(wěn)定、血壓正?；蜓獕哼^低但對晶體液反應良好，可行經(jīng)胸腔鏡探查心包［5］。④凝固性血胸一周之內(nèi)者。⑤胸腔內(nèi)有異物者。⑥懷疑有膈肌破裂者。

開放性胸部損傷導致胸腔內(nèi)出血，大多數(shù)是由于肺實質(zhì)裂傷、肋間血管、胸廓內(nèi)動脈或膈肌損傷所致。對于裂口小、深度淺的肺裂傷，可采取3-0proline線加奈維補片縫合止血?？p合針應達肺裂傷最深處，避免形成死腔，防止縫合組織不嚴密引起術后肺出血或漏氣，根據(jù)情況可行U字形縫合或8字縫合。裂口相對較大、較深的肺裂傷，可采用胸腔鏡切割吻合器(Endo-GIA)處理行肺楔形切除術，達到止血及治療肺漏氣的目的。本組21例肺裂傷采用直接縫合方法，12例采用切割吻合器楔形切除肺組織，均成功治愈。對于肋間血管損傷，可先用鈦夾、氬氣刀或電凝止血，若無法止血則采用縫扎肋間血管止血。胸腔鏡探查后發(fā)現(xiàn)嚴重肺挫裂傷、近肺門的肺實質(zhì)損傷、心臟大血管損傷、氣管食管損傷等威脅生命的創(chuàng)傷及胸腔內(nèi)廣泛粘連，應果斷改用胸腔鏡輔助小切口或開胸手術，行肺葉切除術或血管、氣管修補術。本組有5例患者因肺損傷嚴重或近肺門處無法行楔形切除而改行胸腔鏡輔助小切口肺葉切除術。1例車禍傷患者術中探查右主支氣管斷裂，中轉(zhuǎn)開胸行主支氣管修補術。我們同意曲家琪等［6］的觀點:胸部損傷面廣，疑有氣管、大血管損傷者，輔助以小切口或中轉(zhuǎn)開胸手術是必要的。2例患者合并膈肌破裂及脾臟損傷，術中改開腹手術切除脾臟及修補膈肌。1例刀刺傷患者術中探查合并膈肌輕度裂傷，行胸腔鏡下膈肌修補術，避免了漏診及術后膈疝發(fā)生的可能。凝固性血胸有形成膿胸及肺表面纖維板形成的可能，VATS處理凝固性血胸簡單、安全、有效，一般認為，胸外傷后出現(xiàn)凝固性血胸至胸腔內(nèi)廣泛粘連形成大約5～7 d，是胸腔鏡下清除血塊的最佳時期。在這一時期，胸腔內(nèi)粘連較輕，血塊尚未完全機化，是胸腔鏡下清除血塊的最佳時期。本組6例凝固性血胸7 d內(nèi)采用電視胸腔鏡清除胸腔內(nèi)血凝塊及肺表面纖維素，術中肺無損傷，術后肺復張良好，無復張性肺水腫等并發(fā)癥發(fā)生。

胸腔鏡手術應用于外傷性血氣胸中使得由原來的被動診治變?yōu)橹鲃釉\治，使得診治同步進行，而且采取胸腔鏡手術還能提供較大的探查范圍避免漏診，給患者以明確診斷。但VATS治療外傷性血氣胸也有局限性，主要表現(xiàn)在麻醉技術、手術操作、VATS器械的普及及手術費用等方面［7］。因此，臨床診療中應有選擇地使用VATS治療。對于大量血氣胸伴明顯休克及胸部X片、CT掃描懷疑有心臟及大血管損傷，氣管、支氣管、食管損傷，或創(chuàng)傷性膈疝合并腹腔臟器破裂出血等，應列為禁忌證。如果心臟穿透傷、大血管損傷等危重疾病，采用VATS手術，勢必會耽誤對患者的救治，造成患者死亡。而傳統(tǒng)開胸手術切口大、暴露好，有利于這類危重患者的搶救。

總之，電視胸腔鏡手術為外傷性血氣胸患者提供了一個新的治療手段，只要合理掌握適應證，對大部分外傷性血氣胸患者來說是一種簡便、安全、有效、微創(chuàng)的方法。隨著經(jīng)驗的積累和手術器械的改進，更多的患者將從中受益。

［1］ 覃洪斌，韋舸.電視胸腔鏡輔助小切口修補膈肌損傷36例.中華創(chuàng)傷雜志，2004，20(2):118．

［2］ 方丹青，徐凡，何建行，等.微創(chuàng)電視胸腔鏡手術臨床研究.中華創(chuàng)傷雜志，2006，22(1):32-35．

［3］ 禹亮，張健，王雪峰，等.電視胸腔鏡在胸部外傷中應用的研討．中國微創(chuàng)外科雜志，2005，5(12):999-1000．

［4］ 張林剛，韓軍，何鵬飛，等.電視胸腔鏡手術在胸外傷中的應用．中國內(nèi)鏡雜志，2002，8(8):52．

［5］ Pons F，Lang2Lazdunski L，de Kerangal X，et al.The role of videothoracoscopy in management of precordial thoracic penetrating injuries.Eur J Cardiothorac Surg，2002，22(1):7-12．

［6］ 曲家琪，侯維平，史寧江，等.胸腔鏡外科臨床應用體會.中華胸心血管外科雜志，1998，14(4):193-195．

［7］ 林少霖，王正，李標，等.電視胸腔鏡手術處理血胸的利弊分析．中國微創(chuàng)外科雜志，2002，2(5):305-306．