張淑梅

出血性腦梗死(HI)發(fā)病較晚，臨床易漏診、誤診，為探討其臨床特征、發(fā)病機制及有效的診療方法，對我院2006年2月至2010年5月，住院經(jīng)CT確診的22例出血性腦梗死患者的臨床資料進行回顧性分析，結(jié)果報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組22例患者，其中男14例，女8例，年齡45～80歲，平均年齡65歲;高血壓病11例，糖尿病8例，冠心病房顫病5例，風(fēng)濕性心臟病合并房顫3例，高脂血癥5例，吸煙史7例。

1.2 臨床表現(xiàn) 本組患者均為急性起病，睡眠或安靜狀態(tài)下發(fā)病17例，活動或情緒激動時起病5例。表現(xiàn)為偏癱、頭痛者16例，偏身感覺障礙者9例，眩暈4例，嘔吐10例，共濟失調(diào)3例，語言障礙8例，抽搐2例，左右失認(rèn)2例，伴有不同程度意識障礙者14例。發(fā)生出血性腦梗死時原有癥狀加重或出現(xiàn)新的癥狀者19例，意識障礙加重者10例，肢體功能障礙加重者13例，原有癥狀無明顯變化3例，常規(guī)復(fù)查頭顱CT發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死者2例。

1.3 頭顱CT檢查 出血性腦梗死發(fā)生時間長短不一，最短的24 h，最長25 d。每位患者行頭顱CT檢查1～4次不等。在腦梗死24 h內(nèi)檢出1例，24～72 h內(nèi)4例，3～7 d內(nèi)11例，8～14 d內(nèi)5例，14～25 d內(nèi)1例。據(jù)其頭顱CT表現(xiàn)，出血形態(tài)可分為:①非血腫型17例，表現(xiàn)為梗死灶內(nèi)散在點狀、斑片狀、條索狀高密度影。②血腫型5例，表現(xiàn)為原有病灶內(nèi)繼發(fā)高密度影，密度不均，邊緣不清晰，或片狀、團塊狀高密度影。

1.4 治療與預(yù)后 本組患者確診為出血性腦梗死后立即調(diào)整治療方案，停用抗凝、抗血小板聚集、擴血管類藥物;對于癥狀輕、出血量少者，以調(diào)節(jié)和控制血壓、血糖，清除自由基，防治并發(fā)癥為主;癥狀重、出血量多，有腦水腫者，積極脫水、降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫，防治腦疝形成，防治并發(fā)癥等治療;對于腦出血量大、病情重，或有腦疝者予以外科手術(shù)治療。

2 結(jié)果

經(jīng)上述治療18例患者好轉(zhuǎn)出院，3例病情較重自動出院，1例轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療。

3 討論

出血性腦梗死是由于腦動脈閉塞后在其供血區(qū)梗死的基礎(chǔ)上梗死灶內(nèi)血液漏出繼發(fā)出血，是急性腦血管病的一個特殊類型;其發(fā)病率占缺血性腦血管病的3% ～5%［1］。本組患者合并房顫8例(36.4%)，高血壓11例(50%)，糖尿病8例，頭顱CT顯示病灶累及2個以上腦葉15例(68.2%)，有9例患者接受抗凝、擴血管治療。提示腦栓塞、大面積腦梗死和抗凝治療，以及合并高血壓、糖尿病、心臟病等均為其危險因素，其中以房顫腦栓塞、大面積腦梗死、抗凝治療所致出血性腦梗死更為常見［2］。

出血性腦梗死是腦梗死病程中的自然事件，也可能由抗凝、溶栓治療引起。其發(fā)生機制多數(shù)學(xué)者認(rèn)為梗死后血管損傷和血流再灌注是導(dǎo)致出血性腦梗死的主要原因［3］。引起再灌注的原因:①腦梗死病灶內(nèi)血管壁發(fā)生缺血性損傷病變，在此基礎(chǔ)上阻塞血管內(nèi)血栓溶解，栓子破碎移向遠(yuǎn)端而使血管在通，血液再灌注。②側(cè)支循環(huán)形成，腦梗死后梗死灶區(qū)血管側(cè)支循環(huán)形成，發(fā)生血流重新灌注，使梗死區(qū)出現(xiàn)再灌注性損害，血液外漏，導(dǎo)致出現(xiàn)性腦梗死。文獻資料顯示腦梗死的范圍越大，發(fā)生率越高［4］，且腦栓塞、房顫為其主要危險因素。其機制可能為:①腦栓塞主要是由于栓子突然堵塞血管，引起供血區(qū)的急性缺血、缺氧，同時易引起血管痙攣，進一步加重腦組織缺血，當(dāng)栓子移動或分解破碎后，原來栓塞的血管已經(jīng)受損，血流恢復(fù)后易從損傷的血管壁外漏，而發(fā)生出血性腦梗死。②大面積腦梗死后由于腦水腫，使梗死區(qū)及其周圍組織毛細(xì)血管受壓而發(fā)生缺血、壞死、血管內(nèi)皮損傷，當(dāng)腦水腫消退后，閉塞血管再通或側(cè)支循環(huán)開放，血流恢復(fù)，血液從已發(fā)生損傷的血管中漏出，從而導(dǎo)致出血性腦梗死。故對于大面積腦梗死和/或合并房顫的患者應(yīng)高度警惕出血性腦梗死的發(fā)生。

早期的出血性腦梗死臨床癥狀、體征類似急性腦梗死，可表現(xiàn)為意識障礙、頭痛、嘔吐、肢體功能感覺障礙等，經(jīng)相應(yīng)治療上述癥狀持續(xù)不緩解，并有加重趨勢或出現(xiàn)新的癥狀、體征者，要考慮出血性腦梗死的發(fā)生，及時復(fù)查頭顱CT以明確診斷。出血性腦梗死多發(fā)生在腦梗死后1～25 d，以3～15 d最多，本組此期間發(fā)生率為(90.9%);腦梗死后6 h內(nèi)和3周后發(fā)生率低。對于出血量少，臨床癥狀、體征無明顯變化的患者，臨床易誤診、漏診，所以詳細(xì)的臨床觀察和必要的輔助檢查，特別是連續(xù)動態(tài)頭顱CT檢查，對診斷出血性腦梗死特別重要［5］。其診斷依據(jù)包括:①有大面積腦梗死，特別是心源性腦栓塞的證據(jù)。②急性腦梗死治療中，原有病情突然加重。③腦脊液中出現(xiàn)紅細(xì)胞。④頭顱CT和/或MRI提示梗死灶內(nèi)出血。⑤腦血管CT和/或MRI成像或DSA提示閉塞血管再通。

治療方面，出血性腦梗死在病理和生理上有其特殊性，既不同于腦出血又不同于腦梗死，因此其治療亦具有特殊性。臨床一旦確診出血性腦梗死后即停用抗凝、抗血小板聚集、擴血管類藥物;同時注意調(diào)節(jié)和控制血壓、血糖，清除自由基，防治并發(fā)癥;出血量多，有腦水腫者，積極脫水、降低顱內(nèi)壓、防治腦水腫，防治腦疝形成;對于腦出血量大、病情重，有腦疝者及時行外科手術(shù)治療。

出血性腦梗死患者預(yù)后與年齡、梗死灶部位、大小及合并癥有關(guān)，同時與出血發(fā)生早晚、出血類型亦有關(guān)。臨床上年齡大、合并癥多、出血早及頭顱CT顯示為血腫型的患者預(yù)后差，晚發(fā)型及非血腫型患者大多預(yù)后良好。

［1］王緒才.出血性腦梗死14例臨床分析.中國實用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(19):36.

［2］寧方波，黃琦.出血性腦梗死相關(guān)因素研究.臨床研究，2008，19(18):157.

［3］王新德.神經(jīng)系統(tǒng)血管性疾病.北京:人民軍醫(yī)出版社，2001:123-129.

［4］Berger C，F(xiàn)ionelli M，Steiver T，et al.Hemorrhagic transformation of ischermic brain tissue:asymptomatic or symatomtic?.Stroke，2001，32(6):1330-1335.

［5］俞寧，安中平.出血性腦梗死120例分析.實用心腦肺血管病雜志，2007，15(10):738.