李月明

新指南在心肺復(fù)蘇中的應(yīng)用體會(huì)

李月明

2010年2月，美國心臟協(xié)會(huì)(AHA)及國際復(fù)蘇聯(lián)盟(ILCOR)在心肺復(fù)蘇國際研討會(huì)上，再一次更新了心肺復(fù)蘇(CPR)的理論及技術(shù)，并在《循環(huán)》(Circulation)和《復(fù)蘇》(Resuscitation)上發(fā)表了《2010年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及治療建議》(簡(jiǎn)稱《新指南》)，這是根據(jù)數(shù)以萬計(jì)已由同行討論的復(fù)蘇研究總結(jié)出的國際臨床指南［1］現(xiàn)將我科2011年12月至2012年6月?lián)尵刃奶粑E停42例報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組共43例，其中男32例，女11例。年齡1～89歲，平均約53.6歲。病因:腦外傷3例，電擊傷1例，溺水2例，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒1例，百草枯中毒2例，水魚過敏1例，心血管疾病22例，吸系統(tǒng)疾病9例，酒精中毒1例，不明原因1例。地點(diǎn):院前發(fā)生23例，院內(nèi)發(fā)生19例，轉(zhuǎn)運(yùn)途中1例。結(jié)果:本組心肺復(fù)蘇術(shù)有效25例，20例入住重癥病房，5例家屬放棄治療。

2 搶救措施

2.1 心跳呼吸驟停診斷標(biāo)準(zhǔn) 意識(shí)突然喪失，伴有或不伴有全身性抽搐，呼吸斷續(xù)或停止，大動(dòng)脈搏動(dòng)消失，血壓測(cè)不出，心音消失，皮膚黏膜蒼白或紫鉗，瞳孔散大［2］。新指南取消了“一聽二看三感覺”的呼吸檢查程序，以免延誤復(fù)蘇時(shí)間，當(dāng)患者出現(xiàn)嘆息式呼吸(即瀕死樣呼吸)被視作無效呼吸。

2.2 立即實(shí)施有效心肺復(fù)蘇(CPR) 呼吸心跳驟停發(fā)生后，由于腦血流突然中斷，10 s左右患者即可出現(xiàn)意識(shí)喪失，4 min后將發(fā)生不可挽回的腦死亡，及時(shí)有效的CPR是挽救呼吸心跳驟?；颊呱┮煌緩剑?］。

2.2.1 靈活實(shí)施CAB(胸外按壓、開放氣道、人工呼吸)當(dāng)發(fā)現(xiàn)患者意識(shí)無反應(yīng)及沒有呼吸或者嘆息樣呼吸時(shí)，首先施行胸外按壓30次，然后再開放氣道施行人工呼吸2次。如果患者是窒息性心跳驟停應(yīng)實(shí)施ABC(開放氣道、人工呼吸、胸外按壓)。本組1例酒精中毒因嘔吐物窒息引起心跳呼吸驟停先清除呼吸道分泌物、后胸外按壓，心跳呼吸恢復(fù)，愈后良好; 2例心肌梗死患者只做了胸外按壓及非同步電除顫200J/次，患者自主循環(huán)與呼吸恢復(fù)，愈后良好。

2.2.2 胸外按壓頻率與幅度 胸外按壓速率至少100次/ min;按壓幅度成人至少為5 cm，兒童和嬰兒至少為胸部前后徑的1/3(兒童約5 cm，嬰兒約4 cm);每次按壓后胸壁完全彈回，盡量減少胸外按壓的中斷;按壓與通氣的比例30∶2。實(shí)施高級(jí)氣道管理后仍繼續(xù)進(jìn)行胸外按壓速率至少100次/ min，且按壓不必與呼吸同步。

2.3 電除顫 在心臟驟停中，電除顫的時(shí)機(jī)是治療室顫的決定因素，每延遲1 min，復(fù)蘇成功率下降7%～10%，在心臟驟停發(fā)生一分鐘內(nèi)進(jìn)行除顫，患者存活率達(dá)90%，3 min內(nèi)除顫，70%～80%恢復(fù)心跳，而五分鐘后，則下降到50%左右，第七分鐘約30%，9～11 min后約10%，超過12 min，則只有2%～5%［4］。本組36例成人(其中直接出現(xiàn)室顫表現(xiàn)的30例，經(jīng)胸外按壓后出現(xiàn)室顫波的6例)，均予雙相波200J非同步電除顫，除顫后繼續(xù)CPR，平均每位患者除顫2次。

2.4 藥物治療 迅速建立2條以上靜脈通路，選擇離心臟近的大血管，如:頸外靜脈、肘靜脈，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科醫(yī)生行深靜脈穿刺，以保證藥物治療。鹽酸腎上腺素是心肺復(fù)蘇首選藥物，但目前不推薦大劑量使用。有研究顯示，腎上腺素累積劑量≤4 mg的患者其生存可能性較≥5 mg者大［5］。胺碘酮300 mg靜脈注射，仍適用于無脈性室性心動(dòng)過速和心室顫動(dòng);胺碘酮150 mg靜脈注射，仍適用于有脈性室性心動(dòng)過速。阿托品0.5 mg仍適用于不穩(wěn)定有癥狀的心動(dòng)過緩，但已不再用于無脈性心電活動(dòng)或心搏驟停時(shí)［1］。多巴胺升高血壓，我科常用劑量為5～20 μg/(kg·min)，采用輸液泵或靜推泵精確輸入，定時(shí)控制藥物用量，根據(jù)癥狀和體征隨時(shí)調(diào)整。

2.5 腦復(fù)蘇 國內(nèi)外關(guān)于心肺復(fù)蘇后低溫對(duì)腦的保護(hù)作用已經(jīng)做了很多研究，體溫每升高1℃ 腦代謝率約增加8%，因此在心肺復(fù)蘇后給予低溫腦保護(hù)具有重要意義［6］。近幾年采用的腦復(fù)蘇措施有:腦部亞低溫保護(hù)、及早足量脫水、及早使用糖皮質(zhì)激素、及早高壓氧療，其他措施如納洛酮、鈣離子拮抗劑、促醒藥物等也具有一定的作用［7］。本組病例均在CPR的同時(shí)給與冰帽護(hù)腦，在收縮壓＞90 mm Hg時(shí)給予脫水劑、糖皮質(zhì)激素、納洛酮等保護(hù)腦細(xì)胞的措施。

2.6 嚴(yán)密監(jiān)護(hù) 監(jiān)測(cè)意識(shí)、瞳孔、體溫、呼吸、心率、血壓、血氧飽和度的變化。根據(jù)心律、血壓變化報(bào)告醫(yī)生，調(diào)整血管活性藥及抗心律失常的藥物;根據(jù)血氧飽和度及血?dú)夥治龅难醴謮赫{(diào)整呼吸機(jī)參數(shù)。留置導(dǎo)尿管，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)尿量的變化，記錄24 h出入量。

3 體會(huì)

3.1 CAB較ABC贏得復(fù)蘇時(shí)間 CPR開始時(shí)間與CPR成功率有密切關(guān)系，復(fù)蘇開始越早，存活率越高，心搏驟停后1 min，4 min，6 min，8 min，10 min內(nèi)實(shí)施CPR者，復(fù)蘇成功率分別為＞90%，60%，40%，20%和0;心跳驟停8 min后實(shí)施CPR僥幸存活著也可能已經(jīng)“腦死亡”［8］。近年來生存鏈概念的提出成為急診醫(yī)學(xué)理念的重大突破，這一概念提出四“早”(早呼叫、早復(fù)蘇、早除顫、早期高級(jí)生命支持)強(qiáng)調(diào)了時(shí)間對(duì)心肺復(fù)蘇成功的極端重要性［9］。ABC程序因較長的時(shí)間去評(píng)估呼吸、打開氣道、和人工呼吸，胸外按壓易被延誤，而大多數(shù)心跳驟停患者的初始心律為心室顫動(dòng)或無脈性室性心動(dòng)過速，這些患者基礎(chǔ)生命支持的關(guān)鍵是盡早除顫及胸外按壓，如果采用CAB將贏得復(fù)蘇時(shí)間，提高患者的生存率。

3.2 CAB較ABC更易普及 ABC的第一步開放氣道可能會(huì)使非專業(yè)急救者產(chǎn)生疑慮，而CAB的第一步胸外按壓，會(huì)鼓勵(lì)更多非專業(yè)急救者立即實(shí)施心肺復(fù)蘇術(shù)。對(duì)于院外心跳驟?；颊撸诰茸o(hù)車未到達(dá)之前，可以通過電話指導(dǎo)目擊者實(shí)施胸外按壓，為患者贏得生機(jī)。越來越多的資料顯示，危重患者的搶救僅靠醫(yī)院的急救是遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠的，全社會(huì)應(yīng)普及急救意識(shí)，普及CPR技術(shù)。在院外發(fā)現(xiàn)心跳呼吸驟停的患者，第一目擊者立即做CPR，哪怕僅僅是心臟按壓，會(huì)使更多的危重患者獲得再生的機(jī)會(huì)［10］。本組院前心跳呼吸驟停的23例中，有10例因目擊者在第一時(shí)間做了胸外按壓，成功搶救6例。3.3 團(tuán)隊(duì)配合 心肺復(fù)蘇成功有賴于醫(yī)護(hù)配合、護(hù)護(hù)配合、科室之間的配合等。120在現(xiàn)場(chǎng)將患者情況準(zhǔn)確反饋給急診科做好搶救準(zhǔn)備;急診科與麻醉科、醫(yī)技科室、重癥監(jiān)護(hù)室等各科做好有效聯(lián)系。護(hù)士與醫(yī)生及時(shí)有效溝通，變被動(dòng)執(zhí)行醫(yī)囑為主動(dòng)配合醫(yī)生，使醫(yī)護(hù)配合默契。護(hù)護(hù)配合整合優(yōu)化，明確自己職責(zé)和任務(wù)，搶救患者有序、迅速、有效。將臨床急救管理規(guī)范化、科學(xué)化，建立快速反應(yīng)的搶救機(jī)制，縮短急救時(shí)間，提高急救效率和搶救成功率［11］。

3.4 心理支持 心跳呼吸驟?；颊叩募覍?，常不能接受事實(shí)或者悲傷過度，護(hù)士應(yīng)安撫家屬。心肺復(fù)蘇后清醒的患者難免產(chǎn)生緊張恐懼心理，護(hù)士應(yīng)給予幫助及正確的心理疏導(dǎo)，消除患者顧慮，促進(jìn)康復(fù)。

3.5 專科技術(shù)培訓(xùn) 急診科工作強(qiáng)度大，醫(yī)護(hù)人員偏年輕化，而急診科面臨的大部分是急、重、復(fù)雜等病情，因此加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的急診?？萍夹g(shù)培訓(xùn)及團(tuán)隊(duì)協(xié)作能力的培訓(xùn)，使醫(yī)護(hù)人員熟練各項(xiàng)搶救技能，打造一流的急救團(tuán)隊(duì)，提高患者的搶救成功率。

［1］ 陳永強(qiáng).《2010年國際心肺復(fù)蘇和心血管急救指南及治療建議》解析．中華護(hù)理雜志，2011，46(3):317-320．

［2］ 葉任高，陸再英.內(nèi)科學(xué).北京:人民衛(wèi)生出版社，2004: 226-233．

［3］ 陳巾，陳健，彭軍，等.心肺復(fù)蘇成功32例臨床分析．中外健康文摘，2011，8(28):412-413．

［4］ 曹志宇.早期電除顫在心肺復(fù)蘇中的重要意義．中國實(shí)用醫(yī)藥，2012，7(11):66-67．

［5］ 張豪，梁實(shí)，陳清，等.影響急診科心肺復(fù)蘇效果的多因素分析．中國危重癥急救醫(yī)學(xué)，2010，22:617-618．

［6］ 李春盛，顧偉.心肺腦復(fù)蘇治療的新進(jìn)展．中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2006，15(12):1061-1062．

［7］ 管健，吳彪，張文，等．不同處理措施對(duì)心肺腦復(fù)蘇成功率的影響．實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2012，15:2650-2651．

［8］ 沈紅.掃描2005國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南會(huì)議(3)-進(jìn)一步生命支持:復(fù)蘇后的治療．中國危重病急救醫(yī)學(xué)，2005，17: 323-325．

［9］ 李雄杰，胡賽，黃艷.心肺復(fù)蘇成功的相關(guān)因素分析．疑難病雜志，2009，8(7):416．

［10］ 陸霞.93例急診心肺復(fù)蘇患者的搶救與護(hù)理．護(hù)理實(shí)踐與研究，2012，9(8):50-52．

［11］ 陳薇，高賢珠，應(yīng)莉敏.護(hù)士三人定位法在心肺復(fù)蘇搶救配合中應(yīng)用．現(xiàn)代實(shí)用醫(yī)學(xué)，2012，01:102-103．

530021廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院急診科