王云玲 陳建伯

腔內(nèi)彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕部位妊娠的價(jià)值

王云玲 陳建伯

目的 探討經(jīng)陰道彩色多普勒超聲診斷子宮瘢痕部位妊娠的價(jià)值。方法對(duì)2008年6月至2011年12月住院治療的13例子宮瘢痕部位妊娠的超聲聲像圖進(jìn)行回顧性分析。結(jié)果13例經(jīng)陰道超聲檢查，提示子宮瘢痕部位妊娠12例，1例初診漏診，經(jīng)復(fù)查確診。聲像圖表現(xiàn):3例不規(guī)則孕囊型，10例為不均勻混合團(tuán)塊型;所有病例子宮下段瘢痕部位肌壁菲薄，5例僅見漿膜層連續(xù)，8例瘢痕部位肌壁厚約2.1～3.5 mm。彩色多普勒顯示其內(nèi)部及周邊豐富血流信號(hào)，脈沖多普勒呈高速低阻型頻譜。保守治療成功10例，手術(shù)治療3例。結(jié)論經(jīng)陰道彩色多普勒超聲是診斷子宮瘢痕部位妊娠的最佳檢查方法之，并為臨床治療提供幫助。

經(jīng)陰道超聲;子宮瘢痕部位;妊娠

子宮瘢痕部位妊娠是指妊娠物著床于子宮切口瘢痕處，是一種發(fā)生在子宮內(nèi)的異位妊娠，早期診斷不明確，臨床處理不及時(shí)或不當(dāng)，可引起子宮破裂或大出血，嚴(yán)重者危及患者生命。因此，早期明確診斷非常重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧本院2008年6月至2011年12月住院治療的13例子宮瘢痕部位妊娠患者，年齡25～40歲，平均31.3歲。停經(jīng)天為45～84 d，臨床表現(xiàn)為不規(guī)則陰道流血10例，2例在外院清宮后大出血轉(zhuǎn)入，1例藥物流產(chǎn)后8 d淋漓出血;其中2例子宮下段剖宮產(chǎn)2次，9例子宮下段剖宮產(chǎn)1次，距剖宮產(chǎn)時(shí)間1年5個(gè)月至4年3個(gè)月;2例子宮峽部肌瘤剔除術(shù)后，時(shí)間分別為2年3個(gè)月、2年9個(gè)月。所有病例均有尿HCG陽(yáng)性或血β-HCG升高。

1.2 儀器與方法 使用GE Voluson E8彩色多普勒超聲儀，經(jīng)陰道探頭頻率5.0～7.5 MHz、腹部探頭頻率3.5 MHz，先經(jīng)腹部超聲觀察子宮的形態(tài)、大小，雙側(cè)附件區(qū)及盆腔情況，初步觀察子宮峽部切口部位情況，再經(jīng)陰道超聲檢查，細(xì)致觀察子宮下段切口部位回聲特點(diǎn)，測(cè)量孕囊或包塊的大小、包塊前方子宮肌壁的厚度，觀察其內(nèi)有無卵黃囊或胚芽及原始心管搏動(dòng)，包塊與切口的位置、子宮體及子宮頸的關(guān)系，局部的血流情況，記錄阻力指數(shù)。

2 結(jié)果

子宮瘢痕部位妊娠的聲像圖表現(xiàn)大致將其超聲圖像分為兩種類型:①不規(guī)則妊娠囊型3例:子宮下段瘢痕處見不規(guī)則胎囊，1例胎囊內(nèi)可見卵黃囊;2例胎囊較大，明顯向膀胱方向凸起，前方肌層較薄(一例2.6 mm，一例3.3 mm)，胎囊旁可見豐富低阻血流，阻力指數(shù)分別為0.37、0.41;彩色多普勒血流成像CDFI顯示滋養(yǎng)血管來自切口肌層。②混合包塊型10例:子宮下段局部隆起，下段前壁瘢痕處見不均質(zhì)的混合回聲包塊，內(nèi)見無回聲、低回聲及中等回聲區(qū)、紊亂，邊界不規(guī)整。包塊與膀胱間的子宮肌層明顯變薄，5例包塊處子宮前壁肌層回聲不連續(xù)，僅見漿膜層，另5例肌壁厚約2.1～3.5 mm;CDF I顯示包塊周邊血流較豐富，低阻血流為主，阻力指數(shù)0.35～0.45。其中4例混合包塊可見部分組織伸入宮腔。

治療結(jié)果7例行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)后一周，經(jīng)超聲引導(dǎo)下清宮，治療成功6例，1例因?yàn)榇蟪鲅痹\行子宮全切術(shù);4例全身用MTX50 mg/m2一周后，超聲引導(dǎo)下清宮成功;2例由外院大出血轉(zhuǎn)入而急行子宮切除術(shù)。

3 討論

3.1 子宮瘢痕部位妊娠多見于子宮下段剖宮產(chǎn)后，偶見于子宮肌瘤剔除術(shù)或腺肌瘤挖除術(shù)后，是一 特殊類型的異位妊娠，有報(bào)道其發(fā)生率為0.045%［1］，由于剖宮產(chǎn)或子宮肌瘤剔除術(shù)可造成子宮內(nèi)膜缺損形成局部瘢痕，滋養(yǎng)細(xì)胞可直接植入子宮肌層，絨毛與肌層粘連、植入甚至穿透子宮壁［2］。同時(shí)剖宮產(chǎn)導(dǎo)致切口處平滑肌減少，結(jié)締組織增加，血管再生明顯，血液供應(yīng)豐富，一旦受精卵在此種植，易引起血管破裂致大出血而危及生命，因此提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)，早期診斷，選擇正確的治療方法非常關(guān)鍵。

3.2 實(shí)際工作中，需要和下列病變的聲像圖進(jìn)行鑒別

3.2.1 宮頸妊娠 宮頸管膨大，妊娠物位于宮頸管內(nèi)，宮頸內(nèi)口閉合，子宮峽部切口處血流信號(hào)不豐富。胚胎組織不超過宮頸內(nèi)口，宮頸外口部分?jǐn)U張。

3.2.2 難免流產(chǎn) 孕囊(或妊娠組織)可位于子宮峽部宮腔內(nèi)，不侵及肌層，切口處肌層血流不豐富;而子宮瘢痕部位妊娠，妊娠物位于子宮峽部肌層內(nèi)，部分早期妊娠物可向?qū)m腔內(nèi)延伸，僅部分滋養(yǎng)組織位于切口處，與難免流產(chǎn)容易混淆。鑒別要點(diǎn)在于前者子宮峽部前壁切口處肌層可測(cè)及豐富滋養(yǎng)層低阻血流信號(hào)。

3.2.3 妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病 經(jīng)陰道彩色多普勒血流顯像有助鑒別，妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的典型表現(xiàn)為病灶內(nèi)部異常豐富的低阻血流信號(hào)，而瘢痕妊娠包塊內(nèi)部常常無血流信號(hào)，表現(xiàn)為包塊周邊的低阻血流;結(jié)合血β-hCG的測(cè)定:妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的血β-hCG水平常常異常升高，可伴雙側(cè)卵巢黃素化囊腫形成或遠(yuǎn)處肺轉(zhuǎn)移，而瘢痕妊娠時(shí)的血β-hCG水平常明顯低于正常妊娠。

3.2.4 子宮瘢痕部位妊娠時(shí)，宮腔內(nèi)并不一定沒有妊娠物，但必須有一部分妊娠物位于瘢痕處，此時(shí)尤需注意與宮內(nèi)妊娠鑒別。因?yàn)樯贁?shù)瘢痕妊娠，其妊娠組織除位于瘢痕處外，還有一部分向?qū)m腔內(nèi)延伸，此類表現(xiàn)的瘢痕妊娠易被漏、誤診，作者初診漏診的1例，屬于此情況。曾有報(bào)道［3］2例子宮瘢痕妊娠持續(xù)至35周、38周，剖宮產(chǎn)出成活兒，但因胎盤附著部位持續(xù)出血而行子宮全切術(shù)，術(shù)后病檢提示峽部妊娠并胎盤植入。

3.3 凡具有剖宮產(chǎn)病史或子宮肌瘤剔除術(shù)病史的患者再次妊娠時(shí)，處理前應(yīng)常規(guī)行超聲檢查以排查子宮瘢痕部位妊娠。經(jīng)陰道彩色多普勒超聲不僅能夠準(zhǔn)確地判斷孕囊著床的位置、肌層的厚度、回聲及血流情況，為瘢痕妊娠的早期診斷提供了有價(jià)值的信息;而且避免盲目人工流產(chǎn)帶來大出血等危險(xiǎn)，是診斷子宮瘢痕妊娠的首選。超聲醫(yī)師應(yīng)對(duì)本病有足夠的認(rèn)識(shí)，方可對(duì)不典型超聲圖像作出正確判斷。

［1］ Seow KM，Huang LW，Lin YH，et al.Cesarean Scar pregnancy:issues in management.Ultrasound Obstet Gynecol，2004，23(3): 247-253．

［2］ Jurkovic D，Hillabg K，Woelfer B，et al.Cesarean scar pregnancy. Ultrasound Obstet Gynecal，2003，21(3):310．

［3］ 王細(xì)文，周春，張?jiān)?剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠.國(guó)外醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)分冊(cè)，2004，31(3):157．

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