李琪 羅小麗

食管裂孔疝(esophageal hiatus hernia，EHH)是指胃和(或)腹腔內(nèi)臟器通過膈食管裂孔進(jìn)入胸腔內(nèi)［1］。40～70歲為該病高發(fā)年齡，以女性居多，屬于常見良性疾病。EHH常伴有胃食管反流癥狀，傳統(tǒng)首選治療方式為內(nèi)科療法，內(nèi)科治療失敗者考慮手術(shù)治療，但傳統(tǒng)的開腹手術(shù)和經(jīng)胸手術(shù)對(duì)患者組織損傷重，預(yù)后不理想。隨著外科微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與成熟，腹腔鏡在EHH的治療領(lǐng)域取得了長(zhǎng)足進(jìn)展，目前國(guó)外腹腔鏡食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)已被視為治療食管裂孔疝的金標(biāo)準(zhǔn)。本院采用腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)治療11例EHH患者，療效顯著，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為本院普胸外科2009年6月至2012年6月收治的EHH患者11例，其中男3例，女8例，年齡43～72歲，平均年齡(51.1±11.4)歲。所有患者均屬于內(nèi)科治療1年以上無(wú)顯著療效病例，并于術(shù)前均經(jīng)食管胃X線鋇餐造影和胃鏡檢查聯(lián)合診斷確診，并排除消化道惡性病變。臨床表現(xiàn):胃部返酸、噯氣，吞咽困難，胸骨后燒灼痛，惡心、嘔吐等。病理分型:滑動(dòng)型裂孔疝6例、食管旁裂孔疝3例、混合型疝2例。

1.2 治療方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 所有患者術(shù)前進(jìn)行完善體檢，包括心電、胸片、肺功能、凝血、生化等各項(xiàng)指標(biāo)，糾正營(yíng)養(yǎng)不良、貧血及水電解質(zhì)紊亂等全身不良狀態(tài)，確保為適宜手術(shù)患者。術(shù)前禁食、禁水，清潔腸道，留置胃管和尿管。術(shù)前12 h皮下注射低分子肝素鈣5000U，預(yù)防術(shù)后深靜脈血栓。

1.2.2 手術(shù)方法 ①患者仰臥位，頭高腳低，術(shù)者位于患者兩腿之間，氣管插管全麻。②建立氣腹，在如下部位做5個(gè)切口:臍上5 cm處做10 mm切口作為觀察孔(放置腹腔鏡);左鎖骨中線肋緣下10 mm切口和劍突下5 mm切口為主操作孔，左腋前線肋緣下10 mm切口和右鎖骨中線肋緣下5 mm切口為副操作孔。③進(jìn)腹后首先探查腹腔，明確病變程度及是否存在其他病變，由助手通過副操作切口置入扇形牽開器，挑開左肝，顯露食管裂孔，確定食管裂孔疝類型后，還納疝囊內(nèi)容物，超聲刀離斷膈食管韌帶、肝胃韌帶及脾胃韌帶，充分游離腹段食管及胃底。④主刀醫(yī)師以引流條牽拉食管，顯露食管裂孔，將裂孔縫合縮小至1 cm左右，對(duì)于直徑超過3 cm患者應(yīng)用補(bǔ)片進(jìn)行無(wú)張力修補(bǔ)術(shù)，補(bǔ)片選用巴德腹腔鏡食管裂孔專用補(bǔ)片，以覆蓋疝環(huán)邊緣2 cm為準(zhǔn)。⑤修補(bǔ)完成后為防止食管反流做胃底折疊，其中4例按Nissen法行胃底360°折疊包裹術(shù)，即將食管左側(cè)、胃底經(jīng)食管后方牽拉至食管前方，并與左側(cè)剩余胃底前壁間斷縫合2～3針;其余7例按Toupet法行胃底270°部分包裹折疊術(shù)，即將食管左側(cè)、胃底通過食管后方，牽拉至食管右前方，并與食管右前側(cè)壁縫合3～4針;最后在胃底外緣與兩側(cè)膈肌腳縫合固定1～2針，防止包繞環(huán)上下移動(dòng)。⑥手術(shù)完畢以0.9%氯化鈉溶液沖洗腹腔，置引流管經(jīng)左肋緣下引流，撤氣腹，縫合各切口。

2 結(jié)果

11例患者均成功完成微創(chuàng)手術(shù)，無(wú)中轉(zhuǎn)開腹病例，手術(shù)時(shí)間(61～184)min，平均(77±21.2)min;術(shù)中出血量70～130 ml，平均(91±16.7)ml;住院時(shí)間 3～19 d，平均(6.7±3.1)d?；颊呔鶡o(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥，5例吞咽困難，4例進(jìn)食后腹脹、排氣不暢，1例腹瀉，對(duì)癥治療1周內(nèi)癥狀緩解;1例胸腔積液，經(jīng)胸腔穿刺引流后痊愈。分別完成6個(gè)月至3年隨訪，無(wú)死亡病例，1例裂孔疝復(fù)發(fā)，手術(shù)滿意率達(dá)90.09%。

3 討論

EHH是臨床常見疾病，我國(guó)發(fā)病率為3.3%，常見于中老年人［2］，傳統(tǒng)開腹或開胸手術(shù)雖然取得了一定療效，但基于創(chuàng)傷性較大，對(duì)患者心、肺功能要求高，術(shù)后并發(fā)癥多，不能被多數(shù)患者所接受。腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)［3］，具有創(chuàng)傷小、圖像清晰、視野良好、可操作性高的優(yōu)勢(shì)，已迅速成為治療EHH的首選術(shù)式。本院研究結(jié)果表明，腹腔鏡下食管裂孔疝修補(bǔ)和胃底折疊術(shù)治療EHH臨床療效好，預(yù)后并發(fā)癥低，受多數(shù)患者的青睞。以往部分研究認(rèn)為，人造補(bǔ)片與食管和胃壁的長(zhǎng)期接觸和摩擦，容易導(dǎo)致局部食管和胃壁的炎癥反應(yīng)、瘢痕不愈，甚至食管和胃壁的腐蝕，因此不倡導(dǎo)使用補(bǔ)片修補(bǔ)裂孔。本院應(yīng)用巴德腹腔鏡食管裂孔專用補(bǔ)片，在形態(tài)和功能上與正常組織更為接近，從而減少了補(bǔ)片引起的粘連、移位及侵襲性食管瘺等并發(fā)癥的發(fā)生。另外，修補(bǔ)后胃底折疊可以避免胃食道反流及胃底再次通過膈肌薄弱區(qū)疝入胸腔，從而在一定程度上具有降低EHH復(fù)發(fā)率的功能。

綜上所述，腹腔鏡下微創(chuàng)治療EHH，創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、安全性高，具有一定的臨床推廣價(jià)值。

［1］吳凱鍇，楊福全.食管裂孔疝診治進(jìn)展.中國(guó)實(shí)用外科雜志，2012，32(6):496-498.

［2］劉昶，萬(wàn)會(huì)魁，紀(jì)艷超，等.食管裂孔疝的微創(chuàng)治療.臨床外科雜志，2011，19(6):372-373.

［3］趙鵬，張國(guó)志，陳建立，等.腹腔鏡微創(chuàng)手術(shù)治療食管裂孔疝臨床觀察.河北醫(yī)藥，2012，34(8):1143-1145.