曾慶蘭

急性心肌梗死院前靜脈溶栓的護(hù)理

曾慶蘭

急性心肌梗死(acute myocardial infarction，AMI)屬冠狀動脈粥樣硬化性心臟病的嚴(yán)重類型，是冠狀動脈供血急劇減少或中斷，使相應(yīng)心肌因持久而嚴(yán)重的急性缺血發(fā)生心肌壞死［1］。加強(qiáng)急性期的溶栓治療，有效地縮小梗死的面積，是搶救心肌梗死的關(guān)鍵。GISSI研究表明:用鏈激酶靜脈溶栓，起病后1 h內(nèi)開始者，其21 d病死率較6 h內(nèi)開始者減低47%。MITI研究也證明:如在發(fā)病后70 min內(nèi)溶栓，30 d的病死率為1.2%，70～180 min溶栓病死率上升為8.7%。這說明急性心肌梗死早期溶栓，尤其是病后1 h是溶栓的黃金時(shí)間。我院附屬醫(yī)院急診科于2007年1月開展院前溶栓治療，至2011年12月共治療35例患者。療效顯著，現(xiàn)介紹如下。

1 臨床資料

35例均為我院2007年1月至2011年12月收治的患者，均符合急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)［2］。男28例，女7例，年齡42～68歲，平均58.6歲，其中發(fā)于廣泛前壁者5例，下壁者13例，前壁者17例。接診后根據(jù)醫(yī)囑將尿激酶100～200萬U溶于0.9%的生理鹽水100 ml中，按要求30 min內(nèi)輸完。35例患者在轉(zhuǎn)運(yùn)途中均訴疼痛減輕。其中28例出現(xiàn)心律失常，2例出現(xiàn)低血壓，經(jīng)藥物治療后均病情好轉(zhuǎn)。

2 護(hù)理

2.1 溶栓前常規(guī)準(zhǔn)備

2.1.1 出診人員的準(zhǔn)備 出診醫(yī)護(hù)人員均能熟練掌握急性心肌梗死的診斷標(biāo)準(zhǔn)及治療護(hù)理常規(guī)。

2.1.2 物品的準(zhǔn)備 除常規(guī)急救器械與急救藥品外，還需準(zhǔn)備溶栓藥物如尿激酶100～200萬U、肝素、阿司匹林等及0.9%生理鹽水100 ml。

2.1.3 急救車的準(zhǔn)備 急救車24 h處于緊急備用狀態(tài)。

2.1.4 患者的準(zhǔn)備 接診后做好患者溶栓前的準(zhǔn)備，主要包括①指導(dǎo)患者就地平臥，絕對臥床休息，立即監(jiān)測患者生命體征的變化。②給予氧氣吸入。③舌下含硝酸甘油，動脈收縮壓小于90 mm Hg或心率小于50次/min或大于100次/min者除外。充分止痛(硫酸嗎啡或杜冷丁)。④阿斯匹林160～325 mg嚼服。⑤描記12導(dǎo)聯(lián)心電圖。⑥心理護(hù)理:冠心病是心身疾病，急性心肌梗死患者常有情緒穩(wěn)定性差、暗示性高、對自身行為控制能力降低等特點(diǎn)，因此護(hù)士應(yīng)根據(jù)實(shí)際情況做好患者的安慰、解釋工作，穩(wěn)定患者的情緒。

2.2 溶栓治療時(shí)的配合與護(hù)理

2.2.1 建立靜脈通路 一般建立兩條靜脈通路，一條用于溶栓治療，一條用于輸注其他搶救藥物。

2.2.2 藥物輸入 根據(jù)醫(yī)囑將尿激酶150萬～250萬U用10 ml生理鹽水溶解，再加入100 ml 5～10%葡萄糖液體或生理鹽水中，30 min內(nèi)靜脈滴入。其中2/3量在前10 min內(nèi)靜脈滴注，余1/3在后20 min內(nèi)靜脈滴完。

3 轉(zhuǎn)運(yùn)時(shí)機(jī)的選擇

有資料表明:冠狀動脈溶栓治療再灌注現(xiàn)象是在給藥開始后20～30 min出現(xiàn)的;靜脈溶栓再灌注可能略遲于20～30 min出現(xiàn)。因此抓住這段時(shí)間轉(zhuǎn)運(yùn)，爭取在再灌注出現(xiàn)之前轉(zhuǎn)運(yùn)回急診科，可避免再灌注性心律失常在轉(zhuǎn)運(yùn)途中出現(xiàn)。

4 密切觀察病情變化

4.1 出血傾向 出血是溶栓治療最主要的并發(fā)癥，其中最嚴(yán)重的是并發(fā)顱內(nèi)出血。因此護(hù)士應(yīng)做到①密切觀察患者神志、瞳孔變化及有無嘔吐情況。②觀察全身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)、皮下瘀斑等情況的發(fā)生。③盡量減少各種穿刺，如必須穿刺，操作完成后要延長按壓時(shí)間。

4.2 心律失常 心律失常見于90%的患者，其中以室性心律失常最多見，尤其是室性期前收縮［3］。我院35例院前溶栓患者，其中28例在溶栓過程中出現(xiàn)心律失常，因此在溶栓過程中，醫(yī)護(hù)人員要對心律失常有充分的認(rèn)識，必須熟悉急性心肌梗死患者心電圖變化規(guī)律及常見心律失常圖形，對患者采用心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)心律、心率的變化，并將變化的心電圖錄下且標(biāo)上時(shí)間，協(xié)助醫(yī)生采取有效措施。

4.3 低血壓 低血壓可由于心肌大面積梗塞心肌收縮力明顯降低、心輸出量減少所致，也可能與血容量不足、再灌注性損傷、血管擴(kuò)張藥及合并出血等有關(guān)。因此應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)測血壓變化，在溶栓進(jìn)行的30 min內(nèi)，10 min測量一次。出現(xiàn)低血壓狀態(tài)時(shí)，暫停溶栓治療。對一般情況好的患者，可采用抗休克體位，加快輸液速度，情況嚴(yán)重者可選用血管活性藥物，首選多巴胺。

4.4 梗死后心絞痛的觀察 發(fā)生梗死后心絞痛提示患者病情不穩(wěn)定，有再次發(fā)生心肌梗死的可能。應(yīng)注意觀察記錄再次發(fā)生的時(shí)間、部位、性質(zhì)及心電圖的變化等。

5 討論

時(shí)間就是生命，目前大量的研究材料已表明急性心肌梗死早期溶栓治療可縮小梗塞面積及改善預(yù)后。也就是說溶栓時(shí)間越提前，梗塞范圍越小，病死率越低。而早期溶栓的保證就是對患者實(shí)施院前靜脈溶栓。院前靜脈溶栓的前提是物品、藥品準(zhǔn)備齊全，儀器、設(shè)備功能良好，醫(yī)護(hù)人員熟練而精湛的技術(shù)。

［1］ 王志紅，周蘭姝.危重癥護(hù)理學(xué)．第2版.北京:人民軍醫(yī)出版社，2009:346．

［2］ 中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會．中華心血管病雜志編輯委員會．中國循環(huán)雜志編輯委員會.急性心肌梗死診斷和治療指南．中華心血管病雜志，2001，29(8):710-725．

［3］ 敖新.急救護(hù)理學(xué)．第2版.北京:高等教育出版社，2008:271．

434020荊州職業(yè)技術(shù)學(xué)院