張遠(yuǎn)航

廣東省羅定市人民醫(yī)院，廣東羅定 527200

白內(nèi)障和青光眼是當(dāng)今世界上最流行的兩種可致盲的眼病，兩種眼病同時存在時會相互影響，而青光眼又是公認(rèn)的不可逆轉(zhuǎn)的致盲性眼病，因此在診療白內(nèi)障或青光眼時必須考慮到兩種眼病同時存在的可能[1]。如果治療白內(nèi)障時，沒有診斷出青光眼的存在，等白內(nèi)障成熟時進(jìn)行手術(shù)治療，那時青光眼可能已發(fā)展到絕對期，再進(jìn)行白內(nèi)障手術(shù)也失去了意義。但是青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合治療的方法仍然存在著較多爭議，在治療原則、適應(yīng)證、手術(shù)方式、手術(shù)時機以及臨床療效等方面都存在分歧[2]。原則上兩種眼病同時存在時，以治療青光眼為主，白內(nèi)障為輔[3]。目前，聯(lián)合治療的方法主要有以下三種[1,2,4,5,7,8]：①先行青光眼手術(shù)，白內(nèi)障成熟后再行白內(nèi)障手術(shù)；②青光眼可利用藥物治療時，行單純白內(nèi)障手術(shù)后繼續(xù)藥物治療；③青光眼和白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)治療。隨著診療儀器、設(shè)備和技術(shù)手段的發(fā)展，越來越多的人支持青白聯(lián)合手術(shù)治療方案。聯(lián)合手術(shù)的優(yōu)點，如一次手術(shù)可以長期控制青光眼、避免單純白內(nèi)障手術(shù)眼壓可能升高的問題、視力恢復(fù)快、矯正視力較術(shù)前有所提高等，但也必須看到聯(lián)合手術(shù)對術(shù)者的技術(shù)和經(jīng)驗要求較高，操作不規(guī)范會引起并發(fā)癥和其他嚴(yán)重后果[2]。因此，探討青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合治療方法，選擇合適的治療方案，仍然具有臨床意義。

1 青光眼合并白內(nèi)障的診斷和治療方法選擇

1.1 檢查和診斷

全面、準(zhǔn)確的檢查是診斷的基礎(chǔ)，所以需要進(jìn)行白內(nèi)障和青光眼全部項目的檢查，包括常規(guī)視功能、裂隙燈顯微鏡、眼壓、眼底、視野、前房角、視網(wǎng)膜厚度等項目。根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)行定量評價，確定白內(nèi)障和青光眼的類型、分級和發(fā)展程度。

1.2 治療方法選擇

青光眼合并白內(nèi)障治療方法的選擇上迄今也沒有一個十分清晰、明確并合乎邏輯的方案。國外的研究者認(rèn)為手術(shù)策略應(yīng)由眼科醫(yī)生根據(jù)患者的具體情況制定手術(shù)方案。國內(nèi)依據(jù)前房角粘連、有無白內(nèi)障、視力現(xiàn)狀、藥物治療效果確定參考方案，但是對于前房角粘連的規(guī)定（180°分界線）存在疑問[2]。綜合國內(nèi)外現(xiàn)有的研究結(jié)果，選擇手術(shù)方案應(yīng)以控制眼壓為主，同時根據(jù)眼病的進(jìn)展時期和對視功能的影響程度決定治療方案[1,2,9]。

①沒有白內(nèi)障手術(shù)指證時，應(yīng)以單純抗青光眼治療，如藥物治療或手術(shù)治療；但對特殊類型的青光眼，如惡性青光眼、晶狀體脫位等引起的青光眼則屬例外。

②前房角關(guān)閉或粘連較輕的閉角型青光眼（PACG）合并白內(nèi)障，視神經(jīng)和視野損害較輕且藥物控制眼壓效果較好時，可考慮單純超聲乳化白內(nèi)障吸除術(shù)（PHACO）或聯(lián)合前房角分離術(shù)進(jìn)行治療。

③前房角粘連嚴(yán)重，青光眼已發(fā)展到進(jìn)展期或晚期并合并有白內(nèi)障時，應(yīng)采用青白聯(lián)合手術(shù)；如眼壓不易控制或較高（如>40mmHg）時，應(yīng)先施小梁切除術(shù)穩(wěn)定眼壓后再行PHACO術(shù)。

④急性閉角型青光眼（APAC）治療方法爭議較多，特別是對沒有白內(nèi)障手術(shù)指證的淺前房癥是否摘除白內(nèi)障的問題。有研究表明[2]摘除白內(nèi)障手術(shù)會降低青光眼發(fā)病率，但同時急性期手術(shù)并發(fā)癥風(fēng)險較高，所以有人建議急性期不宜手術(shù)，待眼壓和炎癥得到控制后再進(jìn)行手術(shù)治療。

⑤對于開角型青光眼（POAG）合并白內(nèi)障，可使用1～2種藥物控制眼壓，且視神經(jīng)、視野損害較輕至中度，可以先施白內(nèi)障手術(shù)，并繼續(xù)采用藥物控制眼壓；如果青光眼較重，控制眼壓藥物在3種以上，僅采用白內(nèi)障手術(shù)無法根治青光眼，應(yīng)采用青白聯(lián)合手術(shù)治療；青光眼晚期和近絕對期時，應(yīng)先考慮保全殘存視力，將眼壓目標(biāo)控制至12mmHg以下，故先行小梁切除術(shù)并使用絲裂霉素C（MMC），再擇期實施白內(nèi)障手術(shù)。

⑥非常嚴(yán)重的青光眼癥，如惡性青光眼，可考慮先采用保守治療方法，如睫狀體麻醉劑及抗炎、脫水處理等，或前房成形術(shù)、白內(nèi)障手術(shù)聯(lián)合前段玻璃體切割等；因晶狀體不全脫位、膨脹、過熟導(dǎo)致的急性繼發(fā)性青光眼，應(yīng)采用白內(nèi)障手術(shù)；如果青光眼已發(fā)展到前房角粘連、小梁網(wǎng)功能嚴(yán)重受損時，則應(yīng)采用青白聯(lián)合手術(shù)治療。

2 青光眼合并白內(nèi)障聯(lián)合治療的常用方法

2.1 先行白內(nèi)障手術(shù)，再做濾過性手術(shù)

白內(nèi)障手術(shù)常用的方法有囊內(nèi)摘除術(shù)（ICCE）、囊外摘除術(shù)（ECCE）、PHACO術(shù)、人工晶狀體植入等，隨著超聲乳化設(shè)備的普及和折疊式人工晶狀體（IOL）的廣泛使用，目前白內(nèi)障手術(shù)主要采用PHACO術(shù)+IOL植入。由于植入的人工晶狀體厚度不足1mm，可有效解除瞳孔阻滯，加深前房，并使非粘連性閉角前房角重新開放，因此可降低眼壓，減少用藥量，甚至可能免除青光眼手術(shù)[1,5]。PHACO手術(shù)對PACG的降壓效果優(yōu)于POAG，APAC又優(yōu)于慢性閉角型青光眼（CPACG）。POAG通常需要再做小梁切除術(shù)來進(jìn)一步控制眼壓。應(yīng)注意的是PHACO可能出現(xiàn)暫時性高眼壓（>60mmHg），并可能造成眼部血流灌注不足[1]。

2.2 先行濾過性手術(shù)，再行白內(nèi)障手術(shù)

青光眼濾過性手術(shù)主要有小梁切除術(shù)、非穿透性小梁術(shù)、引流器植入術(shù)、鞏膜咬切術(shù)等，降眼壓效果比較顯著又常用的是小梁切除術(shù)。小梁切除術(shù)降眼壓的效果優(yōu)于青白聯(lián)合手術(shù)和PHACO術(shù)，但是其缺點也很明顯。再行白內(nèi)障手術(shù)時，可能導(dǎo)致濾過泡功能障礙；而且，小梁切除術(shù)后白內(nèi)障發(fā)展進(jìn)程明顯加快[5]。

2.3 青白聯(lián)合手術(shù)

青白聯(lián)合手術(shù)較多采用三聯(lián)手術(shù)，即白內(nèi)障囊外摘除+人工晶體植入+濾過性手術(shù)、PHACO術(shù)+人工晶體植入+濾過性手術(shù)，目前主要采用PHACO術(shù)+IOL植入+小梁切除術(shù)。也有人采用四聯(lián)手術(shù)，即PHACO術(shù)+IOL植入+小梁切除術(shù)+引流器植入[4]。

三聯(lián)手術(shù)降眼壓效果優(yōu)于單純PHACO術(shù)，平均降眼壓6～8 mmHg。術(shù)中使用MMC可使眼壓進(jìn)一步降低2～4mmHg。三聯(lián)手術(shù)的炎癥反應(yīng)比單純PHACO術(shù)或小梁切除術(shù)要重，主要并發(fā)癥是角膜水腫和虹膜炎性反應(yīng)。預(yù)防炎癥反應(yīng)的措施[3,6]有：①應(yīng)按開鞏膜瓣→白內(nèi)障摘除→IOL植入→小梁切除→虹膜根部切除的順序?qū)嵤┦中g(shù)；②應(yīng)完成一個完整連續(xù)的環(huán)形撕囊；③切除虹膜根部應(yīng)足夠?qū)挘虎躀OL襻應(yīng)調(diào)至水平位，以避開小梁組織切除部位；⑤鞏膜瓣縫線松緊適度；⑥術(shù)中后囊膜破裂時，必須清除切口溢出的玻璃體，并回復(fù)虹膜及保持瞳孔正常狀態(tài)；⑦盡量選擇遠(yuǎn)離角膜的原位晶狀體做PHACO術(shù)，并使用低能量、高負(fù)壓等。

3 小結(jié)

青光眼合并白內(nèi)障眼病，因青光眼本身的復(fù)雜性，兼之與白內(nèi)障的相互影響，使該病癥的治療存在較多分歧和爭議，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病況作出盡可能準(zhǔn)確的診斷，再采用成熟可靠的治療方法，則可以取得良好治療效果。

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