劉勝剛 孫一文

鼻出血是耳鼻咽喉科的常見急癥，有些患者由于出血部位隱蔽、較深，傳統(tǒng)常規(guī)填塞難以做到有效止血。近年來，鼻內(nèi)鏡下治療鼻出血得到了普通重視和廣泛應(yīng)用，并積累了成功的經(jīng)驗［1］。我科2009年4月至2012年6月應(yīng)用鼻內(nèi)鏡治療鼻腔深部出血以來，取得滿意效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院耳鼻咽喉科2009年4月至2012年6月門急診的經(jīng)前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點或在外院經(jīng)填塞處理未能有效止血后，在本院經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查確診為鼻深部出血的132例患者。年齡最小15歲，最大70歲，85%患者年齡在43歲以上，80%患有高血壓病史。所有病例經(jīng)鼻內(nèi)鏡檢查均排除血管瘤及鼻咽纖維血管瘤等鼻腔其他疾病。

1.2 治療方法 術(shù)前常規(guī)注射阿托品0.5 mg，苯巴比妥鈉0.1 mg，患者取平臥位，頭部稍抬高(約30°)，首先用1%地卡因腎上腺素棉片行出血側(cè)鼻腔表面麻醉，對可疑出血部位如下鼻道后穹隆、嗅裂后方等要收縮鼻腔黏膜，以便于檢查，后在吸引器配合鼻內(nèi)鏡直視下檢查鼻腔深部尋找出血部位，重點為鼻中隔上、后方、下鼻道后穹隆、中鼻道及鼻咽部。筆者認(rèn)為，按以下原則進行局部處理:①若為活動性出血，則用無創(chuàng)吸引器邊吸引邊檢查。發(fā)現(xiàn)出血點后，用微波探頭熱凝或激光治療出血點或用生理鹽水沖洗，用1000U凝血酶粉稀釋到5 ml，以注射器均勻噴灑出血區(qū)，可反復(fù)致出血停止，最后退出鏡體。②若為非活動性出血，吸引器清理鼻腔后，在出血部位往往可見到“血管瘤”樣隆起，再次針對出血部位表面麻醉后，鼻內(nèi)鏡直視下電凝止血。③對原因不明、全身因素引起的中下鼻道黏膜廣泛出血，行膨脹止血海綿進行局部做填塞。合并高血壓、糖尿病、血液系統(tǒng)疾病患者同時給內(nèi)科治療。

2 結(jié)果

本組132例患者中采用上述方法達到滿意止血效果。出院時告知注意事項，如再次發(fā)生鼻出血及時復(fù)診，3周內(nèi)未發(fā)現(xiàn)同側(cè)同部位鼻出血者為治愈。在本組132例患者中，122例入院后立即在鼻內(nèi)鏡下行電凝止血治療，手術(shù)當(dāng)日或次日出院。10例因在外院行前鼻腔填塞未能有效止血者于入院第二日行鼻內(nèi)鏡下治療止血，觀察48 h未再出血后出院。所有病例術(shù)后隨訪1～3個月，均無并發(fā)癥發(fā)生及再出血。

3 討論

鼻出血是耳鼻喉科的常見急癥，多見于冬春氣候干燥、溫差大的季節(jié)，發(fā)病率為10% ～13%［2］。近幾年來隨著心血管疾病、糖尿病等疾病發(fā)病率的增加，鼻出血有日益增多趨勢。鼻腔前部出血多易發(fā)現(xiàn)及易止血，對鼻腔深部出血較為隱蔽，不易發(fā)現(xiàn)。對于合并高血壓、糖尿病患者，術(shù)前應(yīng)充分了解患者全身情況，估計患者耐受性，積極控制血壓，治療原發(fā)病。傳統(tǒng)的鼻出血治療，多采用填塞壓迫止血。鼻腔填塞是耳鼻咽喉科醫(yī)生基本功，必須熟練掌握的基本操作之一。鼻腔填塞術(shù)后患者往往反應(yīng)較重，引起鼻部脹痛、頭痛、眼痛、牙痛等。填塞時醫(yī)生既要考慮填塞可靠、切實起到壓迫止血的作用，又要盡量減輕患者的痛苦，實際操作時二者很難兼顧，醫(yī)生有時難以權(quán)衡和抉擇。尤其是鼻腔深部的出血，出血量大、兇猛，往往需要前、后鼻孔同時填塞，術(shù)后患者異常痛苦;同時因是“盲填”，針對性不強，止血不可靠，效果難以保證，甚至要采用大量輸血，血管結(jié)扎術(shù)等方法。因此，查明出血點對鼻出血的治療尤為重要，鼻腔深部出血約占所有鼻出血病例的1/3～1/2［3］，因出血部位深在隱蔽，前鼻鏡檢查無法發(fā)現(xiàn)鼻腔深處的出血點，鼻內(nèi)鏡下檢查為鼻腔檢查提供了良好的視野，可明確出血部位利于填塞或直視下行電凝止血術(shù)［4］，尋找出血部位，這是成功止血的關(guān)鍵。鼻出血時，前鼻鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位，表面麻醉及收縮鼻腔黏膜后立即在鼻內(nèi)鏡監(jiān)視下配合吸引器造現(xiàn)鼻腔凝血塊，重點檢查鼻中隔中后、上段，鼻底，下鼻道外側(cè)壁后方，中鼻道后方等部位。順著血液流出的方向就能找到出血部位，有時可見動脈搏動性出血。鼻中隔上出血部位有時能見到乳頭狀隆起，即形成鼻中隔毛細血管瘤［5］，是典型的出血部位，較易判斷，輕觸即搏動性出血。如檢查時出血已停止，此時可讓患者用力擺鼻或用棉片輕觸可疑部位，多能有所收獲，但應(yīng)注意動作輕柔，以免人為造成出血。對出血已停止經(jīng)仔細檢查未發(fā)現(xiàn)出血部位的不予填塞，留院觀察。再出血時，隨時檢查，往往在出血時都能找到明確的出血部位。對患者出血點分析后，我們發(fā)現(xiàn)下鼻道后端是最為常見出血部位，也是鼻內(nèi)鏡易漏檢或難以檢查的部位，此處為重點檢查。作者體會到鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔深部出血具有如下優(yōu)點:鼻內(nèi)鏡下準(zhǔn)確發(fā)現(xiàn)鼻腔深部較隱蔽的出血點，并且對這些出血點選擇性的電凝止血，不僅止血迅速，療效肯定，術(shù)后反應(yīng)輕，痛苦小，尤其適應(yīng)于年齡較大患有高血壓、心臟病不能耐受前后鼻腔填塞患者。鼻內(nèi)鏡下發(fā)現(xiàn)出血點，應(yīng)用稀釋的止血酶，是因為止血酶和出血部位充分接觸，纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白形成栓子，堵塞破裂的血管，方法簡便易行，費用低，不損傷組織，效果好。

總的來說，鼻內(nèi)鏡下治療鼻腔深部出血，視野清，準(zhǔn)確定位選擇性止血，療效確切，易于患者接受，適用于基層醫(yī)院治療鼻出血的手段。

［1］ 顏永毅，許榮，封新榮，等．鼻內(nèi)窺鏡下尋找鼻腔深部出血點的體會．中華耳鼻咽喉科雜志，2000，35(5):383.

［2］ Razdan U，Zada R，Chatruvedi VN．Epistaxis:Strdy of actiology，Site and Side Of bleeding．Indian J Med Sci，1999，53:545-552.

［3］ 劉永收，陳福權(quán)．2150例鼻出血部位分析．山東大學(xué)耳鼻喉眼學(xué)報，2006，20(3):247-248．

［4］ 徐明安，胡燕明．鼻出血的治療．中國耳鼻咽喉頭頸外科，2007，14:602．

［5］ 程慶，鐘鋼．射頻治療在鼻出血中的應(yīng)用．臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2011，7(12):615-616．