葉玉蘭

顱內(nèi)動脈瘤的介入栓塞治療56例臨床分析

葉玉蘭

目的 探討電解可脫性彈簧圈介入栓塞治療急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤的并發(fā)癥及其防治。方法 在數(shù)字減影全腦血管造影(DSA)監(jiān)視下, 經(jīng)股動脈, 采用電解可脫性彈簧圈(GDC) 栓塞治療56例急性破裂性顱內(nèi)動脈瘤患者。結(jié)果 成功栓塞達100 %有51例(92%), 栓塞達90 %以上4例(7%), 栓塞達90%以下1 例(1%)。全組手術(shù)死亡2例(3.57%) ; 術(shù)中動脈瘤再破裂出血2例, 載瘤動脈痙攣2例,GDC外逸3例, 血栓形成2例, 過度栓塞2 例, 術(shù)后并發(fā)高血壓腦出血1例, 并發(fā)癥發(fā)生率19.6%,成功率80.23%。結(jié)論 采用電解可脫式鉑金螺旋圈(GDC)或微支架輔助GDC血管內(nèi)栓塞是治療顱內(nèi)動脈瘤的一種微創(chuàng)、安全、有效的方法。在于術(shù)者對顱內(nèi)動脈瘤和載瘤動脈解剖關(guān)系的正確認識, 介入操作技術(shù)、術(shù)中、術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的正確處理, 栓塞材料的改進。

顱內(nèi)動脈瘤;介入栓塞治療；臨床分析

顱內(nèi)動脈瘤很容易反復破裂形成蛛網(wǎng)膜下腔出血，死亡率超過80%[1,2]。近年來隨著各種輔助技術(shù)的應用，采用經(jīng)血管內(nèi)彈簧圈栓塞的方法治療顱內(nèi)動脈瘤，治療效果明顯提高,成為動脈瘤的重要治療手段。本文通過對四川大學華西醫(yī)院及我院2007年1月至2011年6月經(jīng)血管內(nèi)栓塞治療的顱內(nèi)動脈瘤的治療及隨診結(jié)果進行分析,報告如下。

1 資料與方法

1.1 56例均為經(jīng)DSA檢查確診有動脈瘤的蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者,男30例,女26例,年齡28～70歲,平均48.7歲。

1.2 臨床表現(xiàn) 56例均表現(xiàn)為突然出現(xiàn)劇烈頭痛、嘔吐，頭顱CT或腰穿檢查提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，其中5例合并動眼神經(jīng)麻痹。Hunt-Hess分級: Ⅰ級10例, Ⅱ級31例， Ⅲ級11例， Ⅳ級4例。

1.3 影像學檢查CT平掃 46例表現(xiàn)為蛛網(wǎng)膜下腔出血, 10例未見異常但腰穿見血性腦脊液。全部病例均經(jīng)DSA確診為動脈瘤, 52例為單個動脈瘤,4 例為2 個動脈瘤,其中后交通動脈瘤26枚,前交通動脈瘤23枚, 頸內(nèi)動脈動脈瘤7枚,大腦前動脈2枚，大腦中動脈瘤2 枚。動脈瘤直徑≤5 mm者44枚, 5.1～10 mm 者8枚,10.1～20 mm者68枚,最大為19.2 mm×16.3 mm×15.1 mm,最小為3.1 mm×2. 0 mm×2. 5 mm,體/頸比為1. 2～3. 8。

1.4 方法 所有患者均在全麻下行血管內(nèi)瘤栓塞治療。經(jīng)皮穿刺股動脈,置入導管鞘和指引導管、用微導絲導引微導管至動脈瘤內(nèi)，選擇直徑大于瘤體最大直徑的電解脫鉑金圈,送入動脈瘤,電解脫鉑金圈在在瘤體內(nèi)纏繞滿意后電解脫離,造影觀察栓塞效果,若栓塞不完全可再置入電解脫鉑金圈于動脈瘤內(nèi),直至造影觀察動脈瘤體栓塞完全為止。對于寬頸動脈瘤，可選擇支架輔助治療，也能得到較致密栓塞。術(shù)后壓迫穿刺點, 右下肢24 h制動,并注意觀察右下肢皮膚顏色及穿刺側(cè)足背動脈的搏動情況,頭部不宜大幅度活動,適當控制低血壓3～5 d。

2 結(jié)果

2.1 栓塞結(jié)果 栓塞后立即做DSA檢查顯示51例53枚動脈瘤腔完全閉塞, 4例5枚動脈瘤腔栓塞95%、1 例栓塞85%的2 枚動脈瘤。

2.2 并發(fā)癥 全組手術(shù)死亡2例; 載瘤動脈痙攣4例, 經(jīng)動脈內(nèi)推注罌粟堿30 mg后緩解，術(shù)中動脈瘤再破裂出血2例, 經(jīng)栓塞后治愈， 彈簧圈外逸2例, 血栓形成2例, 過度栓塞2 例, 術(shù)后并發(fā)高血壓腦出血1例，經(jīng)內(nèi)科治療好轉(zhuǎn)。

2.3 隨訪 隨訪12個月,全部病例均恢復良好,均無再出血發(fā)生。術(shù)后12 個月再次行DSA檢查51例53枚動脈瘤完全不顯影, 4枚動脈瘤僅栓塞80%，2枚瘤殘腔顯影增大,再次行動脈瘤栓塞治療。

3 討論

3.1 適應證 除血管嚴重扭曲、微導管不能到位或患者病情十分危重、生命體征不平穩(wěn)等情況外, 即使患者已經(jīng)達到Hunt-Hess Ⅳ或Ⅴ級,均可進行血管內(nèi)治療。寬頸動脈瘤的栓塞有一定難度, 可采用支架輔助彈簧圈栓塞技術(shù)治療。

3.2 出血的處理 本組2例患者在動脈瘤栓塞術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血,表現(xiàn)為患者突然發(fā)生躁動、血壓升高等,立即超選擇造影可見造影劑溢出動脈瘤外。出血原因考慮為彈簧圈在瘤腔內(nèi)盤旋時使動脈瘤原破裂處出血。栓塞術(shù)中發(fā)生動脈瘤破裂出血應及時發(fā)現(xiàn)并給予相應的處理[4],一旦發(fā)生鉑金圈穿出動脈瘤壁,且勿回撤鉑金圈,以免將破口撕大,應繼續(xù)填塞，力爭在最短的時間內(nèi)將動脈瘤腔完全填塞止血。另外術(shù)中出血與麻醉、血管本身條件、動脈瘤本身構(gòu)造等有關(guān)。提高操作技能,正確分析影像資料,以及良好的麻醉能有效地減少術(shù)中出血的發(fā)生,發(fā)生出血后繼續(xù)填塞動脈瘤是最有效的止血方法。并應立即復查頭顱CT，如出血量>40 ml,可立即急診開顱清除血腫, 并行動脈瘤夾閉術(shù)。

3.3 寬頸動脈瘤的處理 本組5例寬頸動脈瘤，均選用支架輔助技術(shù)，將支架先放入瘤頸處，再將微導管通過支架送入動脈瘤腔內(nèi),然后送入彈簧圈行腔內(nèi)致密填塞成功。本組5例采用此法取得了滿意的效果。也有文獻報告采用雙導管技術(shù)將兩根微導管置于瘤腔內(nèi)成功栓塞大型、寬頸動脈瘤[3]。

3.4 腦血管痙攣 本組術(shù)中載瘤動脈痙攣2例。該患者術(shù)中頸內(nèi)動脈造影顯示病側(cè)顱內(nèi)動脈系統(tǒng)痙攣, 經(jīng)動脈內(nèi)灌注罌粟堿30 mg后緩解。本組引起載瘤動脈痙攣的原因為術(shù)中導管、導絲反復刺激血管所致，手術(shù)過程中應全身肝素化，微泵靜注尼膜通, 導引導管內(nèi)加壓滴注生理鹽水以防治血管痙攣，術(shù)中動作不能粗暴，若發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動脈、椎動脈或基底動脈痙攣應立即中止操作, 迅速給予血管解痙藥、血管擴張藥(如罌粟堿或普魯卡因) ; 如痙攣解除較快, 患者無癥狀,可繼續(xù)手術(shù)。

3.5 彈簧圈逸出 本組發(fā)生彈簧圈逸出3例，部份彈簧圈逸出動脈瘤, 本組發(fā)生彈簧圈逸出的主要原因是動脈瘤瘤頸寬及彈簧圈 的直徑、長度選擇不合適，常因追求致密填塞和節(jié)省經(jīng)費引起,對于寬頸動脈瘤, 最好使用支架輔助治療，栓塞時應確保微導管在動脈瘤腔內(nèi), 選擇與瘤腔大小相適應的微彈簧圈, 不應選直徑大于瘤腔和過長的彈簧圈。

3.6 載瘤動脈血栓形成 本組發(fā)生血栓形成2例，均為支架輔助彈簧圈栓塞治療，發(fā)生的原因有可能全身肝素化劑量不夠，術(shù)后抗凝時間不夠。一般使用支架輔助治療，術(shù)后需低分子肝素鈣抗凝治療3 d，以后服用阿司匹林、阿托伐他汀鈣。劉建明等[5]隨訪發(fā)現(xiàn),術(shù)后進行正規(guī)的抗血小板聚集藥物治療的患者,無一例出現(xiàn)支架狹窄和血栓形成。

3.7 療效及安全性評價 本組病例栓塞成功后均恢復良好,均無再出血發(fā)生。隨診動脈瘤復發(fā)的1例當時只栓塞了85%,分析其復發(fā)的原因是未達到致密填塞，血流沖擊導致了動脈瘤腔的擴大,從而使瘤腔再次出現(xiàn)。使用彈簧圈栓塞動脈瘤效果可靠,尤其是窄頸的偏小的且進行致密填塞動脈瘤無明顯復發(fā)跡象,而較大的動脈瘤或未達到密填塞的動脈瘤則有復發(fā)或再生的可能。

[1] 張東,趙繼宗. 顱內(nèi)囊性動脈瘤的發(fā)病率、自然史和破裂的危險因素.國外醫(yī)學腦血管疾病分冊,2001,9(6):377-379.

[2] 劉承基.腦血管外科學.南京:江蘇科學技術(shù)出版社,2000：48.

[3] RobertWillinsky, Karel terBrugge. Use of a second microcatheterin the management of a perforation during endovascular treatmentof a cerebral aneurysm. Am J Neuroradiology, 2000, 21:1537-1539.

[4] 李生,李志堅,李寶民.顱內(nèi)動脈瘤血管內(nèi)治療中復雜問題的處理.軍醫(yī)進修學院學報,2003,24(2):115-116.

[5] 劉建明,許奕,洪波,等.血管內(nèi)支架結(jié)合彈簧圈治療顱內(nèi)寬頸動脈瘤的臨床研究. 介入放射學雜志, 2003,12(3):167-172.

Clinical analysis of fifty-six cases of intervention embolization treatment to intracranial aneurysm

YEYu-lan.

DepartmentofNeurology,ThePeople’sHosiptal,Leshan614000,China

Objective To explore the complications and countermeasures in acute rupture intracranial aneurysm embolization with Guglielmi Detachable Coil (GDC). Methods 56 patients with acute rupture intracranial aneurysm were embolized with GDC under the digital subtraction angiography (DSA) imaging. Results Total occlusion was achieved in 51 cases (92 %), over 90 % in 4 cases (7 %), less than 90 % in one cases (1 %). 2 patients died (3.57 %) ; the parent artery were constricted in 2 cases; GDC escaped in 3 cases, 2 had over embolizations, 2 had thromboses; and 1 had hypertension hemorrhage after surgery. The rate of complications was 19.6%, and success rate was 80.23%. Conclusion Endovascular embolization with Guglielmi detachable coil (GDC) or GDC combining with stent is a minimal traumatic, secure and effective method of treatment for intracranial aneurysms. More knowledge of intracranial aneurysm and its parent artery angioanatomy, better skill in embolization technique, correct judgment during treatment and improved embolic material are helpful to reduce the complications.

Intracranial Aneurysm; Rupture; Embolization; Guglielmi Detachable Coil; Complication

614000四川省樂山市人民醫(yī)院