金煒 袁軍 肖祥之 丁彥光 張勝超

肺炎性假瘤(pulmonary inflammatory pseudotumor，PIP)是由非特異性炎癥所致的肺內(nèi)瘤樣病變，因伴有炎癥且和感染關(guān)系密切，故稱為肺炎性假瘤。其缺乏特異的臨床表現(xiàn)及影像學(xué)征象，近年來(lái)其發(fā)病有上升趨勢(shì)，易與肺癌，肺結(jié)核，肺錯(cuò)構(gòu)瘤等相混淆。自1993年3月至2013年2月復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院青浦分院共手術(shù)治療42例PIP，現(xiàn)就其臨床診斷及外科治療問(wèn)題作一探討。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組42例中男35例，女7例。年齡28～73歲，中位年齡54歲。病程2周到2年，中位病程3.5月，其中1～3個(gè)月占74%(31/42)。有3例無(wú)癥狀作健康體檢發(fā)現(xiàn)肺部有占位性病變，有呼吸系統(tǒng)感染史38例，有咳嗽32例，間斷咯血或痰血3例，胸痛胸悶2例，低熱2例。37例術(shù)前經(jīng)系統(tǒng)抗感染治療2周后，腫塊未明顯縮小。

1.2 X線及CT檢查 X線及CT檢查均顯示為單發(fā)占位性病變，位于右肺27例(上葉15例，中葉2例，下葉10例)，左肺15例(上葉9例，下葉6例)。病灶形狀:圓形28例，類圓形14例，直徑最小1.5 cm，最大直徑10 cm，腫塊最大(10×7×6)cm，最小為(2×2×1.5)cm。病變邊緣模糊32例，有分葉12例，有毛刺8例，合并有空洞5例。病變遠(yuǎn)端有阻塞性炎癥18例，有肺不張5例?？v膈淋巴結(jié)均無(wú)明顯腫大。

1.3 術(shù)前診斷 本組42例中術(shù)前診斷為原發(fā)性肺癌22例，可疑肺癌14例，肺良性腫瘤6例。

1.4 方法 42例病例均行手術(shù)切除，其中胸腔鏡手術(shù)例數(shù)為20例。42例病例中肺葉切除術(shù)為31例，肺楔形切除11例。術(shù)中所見(jiàn):本組42例PIP均行手術(shù)治療，術(shù)中見(jiàn)33例病變位于肺邊緣，與胸壁，心包或隔肌有不同程度的粘連，病變周圍胸膜有程度不同增厚，呈實(shí)質(zhì)性，中等硬度，肺門(mén)或縱膈有黑色腫大淋巴結(jié)28例。對(duì)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大或疑癌病例均作淋巴結(jié)清掃，術(shù)中冰凍切片均為反應(yīng)性炎性增生。

2 結(jié)果

本組42例病例手術(shù)后病理診斷均為肺炎性假瘤，本組有1例術(shù)后并發(fā)膿胸，經(jīng)胸腔沖洗，抗生素應(yīng)用后痊愈。本組其他患者術(shù)后均恢復(fù)順利，無(wú)術(shù)后死亡及嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

3.1 發(fā)病情況 從近年的發(fā)病情況看，肺炎性假瘤并不少見(jiàn)，近幾年來(lái)發(fā)病率有逐年增高的趨勢(shì)?；颊叱Ｓ泻粑栏腥臼罚瑑H半數(shù)有輕微肺部癥狀，X線檢查為肺單發(fā)腫塊，境界清楚，密度均勻的圓形病灶，手術(shù)治療預(yù)后良好。

3.2 病因和發(fā)病機(jī)理 PIP是一組病變的籠統(tǒng)名稱，包括肺內(nèi)一切由非特異性炎癥所致的瘤樣病變。關(guān)于其發(fā)病原因和發(fā)病機(jī)理迄今為止尚未明確，可能與代謝紊亂或吸入某些物質(zhì)引起的抗原抗體免疫反應(yīng)有關(guān)［1］。1973年 bahadori［2］就根據(jù)病灶內(nèi)含有大量的漿細(xì)胞成份，考慮其發(fā)病可能與免疫因素(變態(tài)反應(yīng))有關(guān)，本組有37例(占88%)患者在發(fā)病前一年內(nèi)有呼吸系統(tǒng)感染，有發(fā)熱，咳嗽，咯痰等癥狀，經(jīng)用抗生素治療后，癥狀消失。大量使用抗生素在抑制細(xì)菌生長(zhǎng)的同時(shí)，也減弱了機(jī)體對(duì)病原菌的炎癥反應(yīng)，降低了體內(nèi)纖維蛋白溶解酶的作用，使病灶不能完全吸收或延遲吸收，大量纖維蛋白，漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞沉積，慢性演化，形成炎性假瘤［3］，因此本病與抗生素的大量使用或?yàn)E用有關(guān)。病毒性的呼吸道感染也使某些病毒引起的難于短期內(nèi)吸收的肺炎慢性遷延，局限機(jī)化，進(jìn)而形成炎性假瘤。組織學(xué)分為乳頭狀瘤，纖維組織細(xì)胞瘤，漿細(xì)胞肉芽腫和假性淋巴瘤［4-6］。

3.3 診斷特點(diǎn) PIP的發(fā)病有以下特點(diǎn):①大多數(shù)病例有呼吸道感染史或胸內(nèi)感染史，有咳嗽咳痰，血痰，胸痛等與肺癌類似的癥狀。缺乏特征性的臨床癥狀體征和放射影像學(xué)檢查，術(shù)前診斷較為困難。②病理形態(tài)主要含有炎性細(xì)胞，漿細(xì)胞和淋巴細(xì)胞，為一般反應(yīng)性增生而無(wú)惡性改變。③病灶周圍一般無(wú)衛(wèi)星灶，病灶基底可廣泛貼于胸膜，局部胸膜粘連增厚，但無(wú)胸水及胸痛，可有淋巴結(jié)腫大但無(wú)融合征像［7］。④預(yù)后佳，外科手術(shù)治療后無(wú)復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移。

X線和CT特點(diǎn):PIP在X線上可見(jiàn)圓形或橢圓形單發(fā)腫塊，病灶大小不一，邊緣清晰，密度均勻，偶見(jiàn)斑點(diǎn)狀鈣化，可由于肉芽組織膨脹性生長(zhǎng)壓迫周圍的肺組織而形成假包膜，陰影邊緣光整，無(wú)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大。如果病變周圍有炎癥，則邊緣模糊，可出現(xiàn)“毛刺”。若同時(shí)顯示肺門(mén)或縱隔淋巴結(jié)有腫大，則極易誤診為肺癌。有報(bào)道［5］，本病術(shù)前誤診肺癌者達(dá)79.3%～84.2%。而肺癌密度多欠均勻，邊緣不光滑，可見(jiàn)毛刺和切跡。PIP在CT平掃時(shí)腫塊密度常均勻，腫塊中間多為變性組織，壞死組織少，增強(qiáng)掃描不強(qiáng)化區(qū)及強(qiáng)化區(qū)形態(tài)均較規(guī)則，密度亦均勻。而肺癌CT呈分葉狀，邊緣毛糙，密度不均勻，區(qū)邊緣往往不光滑，壞死區(qū)密度更低，形態(tài)多不規(guī)則，這可能與腫瘤組織生長(zhǎng)較活躍有關(guān)。肺癌X線胸片顯示正、側(cè)位形態(tài)一致，多伴胸腔積液、縱隔、肺門(mén)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移較多。

PIP在手術(shù)前確診有一定的困難，多數(shù)誤診為惡性腫瘤或其他良性腫瘤，可導(dǎo)致阻塞肺炎或肺不張，并有癌變的可能故治療以手術(shù)為主［8］。尤其對(duì)癥狀明顯保守治療無(wú)效，伴有咯血的患者更應(yīng)采取積極的手術(shù)治療，因?yàn)殡S著PIP病程進(jìn)展，少量咯血會(huì)變成大咯血，假性淋巴瘤可變成真性淋巴瘤，1.3%可演變?yōu)橄侔?］。

手術(shù)治療的原則為完全切除腫瘤和盡量保留肺組織的手術(shù)方法，當(dāng)腫瘤位于肺淺表部位或在肺內(nèi)有滑動(dòng)感可行腫瘤摘除或肺楔形切除，對(duì)位于肺門(mén)，肺實(shí)質(zhì)的腫瘤應(yīng)采用肺葉切除術(shù)，累及兩個(gè)肺葉的必要時(shí)可行雙肺葉切除，若腫瘤邊緣不清，病變質(zhì)地較硬或有外侵，甚至有肺門(mén)淋巴結(jié)腫大者應(yīng)作術(shù)中冰凍檢查，以明確診斷。PIP手術(shù)后預(yù)后良好，無(wú)復(fù)發(fā)。

［1］吳志祥，劉韌.肺部炎性假瘤的診斷與外科治療.醫(yī)學(xué)臨床研究，2009，26(7):1316-1317.

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