和霽篁 楊福鵬 和漢青

云南省麗江市人民醫(yī)院泌尿外科,云南麗江674100

2008年1月-2010年2月,該院微穿刺造瘺經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石128例,為探討微穿刺造瘺經(jīng)皮腎鏡取石碎石術(shù)治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效方法,療效滿意,現(xiàn)報道如下.

1 資料與方法

1.1 一般資料

該組128例,男例86,女42例,年齡(43±27)歲.128例均為腎多發(fā)結(jié)石,單腎結(jié)石83例,雙腎結(jié)石45例,其中鹿角形結(jié)石42例,完全性鹿角狀結(jié)石6例,并發(fā)輸尿管結(jié)石34例,術(shù)前經(jīng)KUB加IVP和B超或者CT檢查,結(jié)石直徑為1.7～5.2 cm,結(jié)石平均大小為2.5 cmX1.8 cm,伴腎重度積水54例,膿腎9例,孤立腎或?qū)?cè)腎功能喪失2例,合并腎功能不全氮質(zhì)血癥12例,有腎開放手術(shù)史18例.并發(fā)糖尿病5例,高血壓11例.

1.2 設(shè)備及器械

德國Wolf 8/9.8Fr輸尿管硬鏡,德國Wolf攝像監(jiān)視系統(tǒng),液壓關(guān)注泵,瑞士EMSⅡ氣壓彈道碎石機(jī),科醫(yī)人鈥激光碎石機(jī),國產(chǎn)C臂X線機(jī),腎穿刺針,F8～18筋膜擴(kuò)張鞘.

1.3 治療方法

全部病例采用硬膜外麻醉,腎重度積水或膿腎合并有腎功能不全須一期先進(jìn)行腎穿刺造瘺引流,腎穿刺造瘺術(shù)在局麻下進(jìn)行.合并輸尿管結(jié)石的病例先采用截石位,插輸尿管鏡入患側(cè)輸尿中下段輸尿管結(jié)石予以取出,上段結(jié)石用氣壓彈道碎石,不強(qiáng)求取出結(jié)石,留置5F輸尿管導(dǎo)管.不合并輸尿管結(jié)石的病例直接留置輸尿管導(dǎo)管入患側(cè)腎盂,備腎穿刺時建立人工腎積水,引導(dǎo)穿刺入路所用.再改為俯臥位,墊高腹部,助手由輸尿管導(dǎo)管注入20～40 mL優(yōu)維顯作輸尿管逆行造影顯示腎盂及腎盞,并結(jié)合CT,KUB,IVP,選擇腎穿刺入路和目標(biāo)腎盞.在C臂X線的引導(dǎo)下,于12肋下腋后線與肩胛下線之間或腋后線11肋下,以30～60°穿刺目標(biāo)腎盞,確定穿刺針進(jìn)入腎集合系統(tǒng)后置入導(dǎo)絲,固定導(dǎo)絲,作0.7～1.1 cm的切口.用筋膜擴(kuò)張鞘順導(dǎo)絲逐漸擴(kuò)張通道,由8～18F,置入相應(yīng)的外鞘.由外鞘入鏡,觀察結(jié)石,腎盂,輸尿管情況,留置固定好安全導(dǎo)絲,先用氣壓彈道碎石將較大的結(jié)石擊碎,再用超聲碎石系統(tǒng)將結(jié)石粉碎并清除.檢查各腎盞、腎盂及輸尿管上段無結(jié)石,順行置入F5～7雙J管,留置腎造瘺管,退鏡.若術(shù)中出血較多時,應(yīng)及時中止手術(shù),留置入與通道相應(yīng)的造瘺管,5～7 d后二期手術(shù).術(shù)后3 d復(fù)查KUB觀察有無殘余結(jié)石,及殘余結(jié)石的大小,數(shù)目,位置.殘余結(jié)石直徑0.5<1.0 cm,行ESWL,結(jié)石直徑>1.0 cm,5 d后行二期手術(shù).無需二期手術(shù)者6 d后拔出腎造瘺管.

2 結(jié)果

128例(83側(cè))患者全部治愈,單通道取石90側(cè),雙通道取石38側(cè),8例殘余少許腎盞內(nèi)小結(jié)石(0.5 cm),不影響腎功能.平均住院時間11 d.大出血4例,遲發(fā)性16 d后出血1例,經(jīng)輸血對癥治療無效,行高選擇性腎動脈栓塞止血成功.全部患者術(shù)后2～4 d復(fù)查KUB,一期結(jié)石清除94例,二期手術(shù)34例,2例留置腎造瘺管4周后第三次取石.128例患者無胸膜損傷、血氣胸、腹腔臟器損傷.術(shù)后并發(fā)尿源性膿毒血癥4例.

3 討論

該區(qū)是南方高原地區(qū),由于地理氣候環(huán)境和長期高鹽飲食的原因,鹿角形腎結(jié)石發(fā)生比例高,雙腎結(jié)石比較常見.復(fù)雜性腎結(jié)石的治療一直是泌尿外科棘手的課題之一,開放手術(shù)創(chuàng)傷大,對腎功能影響大.該院3年來實施128余例復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù),并發(fā)癥少,無死亡病例.通過回顧性分析,該院對基層醫(yī)院開展復(fù)雜性腎結(jié)石微創(chuàng)手術(shù)治療體會如下:①術(shù)前認(rèn)真讀KUB及雙腎CT片.雙腎CT對手術(shù)影響極大,必不可少,雙腎CT可以幫助判斷結(jié)石在腎盞的部位,腎積水的程度、腎周臟器(結(jié)腸、肝臟、脾臟)的位置關(guān)系;幫助判斷穿刺的部位、方向、深度,避免腎周臟器組織的損傷.②對術(shù)前存在腎盂重度積水和腎盂積膿的病例,術(shù)前需行腎造瘺引流,并行穿刺液細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏檢查,對細(xì)菌培養(yǎng)陽性病例,術(shù)前應(yīng)用抗生素治療.結(jié)石和感染是伴生的,腎積水的程度和細(xì)菌培養(yǎng)陽性率成正相關(guān)關(guān)系,在感染未得到有效控制的情況下,貿(mào)然進(jìn)行MPCNL會造成腎盂內(nèi)細(xì)菌直接進(jìn)入血液,從而導(dǎo)致尿源性膿毒血癥,極易發(fā)展成感染性休克[1].③皮-腎通道建立是MPCNL手術(shù)成功的關(guān)鍵,對復(fù)雜性腎結(jié)石的MPCL以X線透視為首選,C臂X線定位的準(zhǔn)確性要優(yōu)于B超引導(dǎo)定位穿刺,術(shù)前患側(cè)輸尿管逆行插管,穿刺時逆行腎盂造影可顯示腎盞情況,能幫助術(shù)者準(zhǔn)確選擇目標(biāo)腎盞,避開腎柱損傷、減少出血,提高通道擴(kuò)張、建立的成功率,需建立多通道取石的病例,此優(yōu)勢更見明顯[2].④對于復(fù)雜性腎結(jié)石MPCNL手術(shù)時間應(yīng)控制在2h以內(nèi),手術(shù)時間過長,在術(shù)中持續(xù)高壓生理鹽水灌注下,容易造成術(shù)中低體溫,并且由于腎內(nèi)高壓,腎內(nèi)細(xì)菌、炎性代謝產(chǎn)物容易逆行進(jìn)入血液,造成尿源性菌血癥、SIRS,甚至發(fā)生尿膿毒血癥、感染性休克.應(yīng)用鈥激光碎石,不僅能保持視野清晰、進(jìn)水通道通暢,碎石效率高,能提高手術(shù)效率,減少手術(shù)時間,較其它碎石方法有較多優(yōu)勢[3].⑤對完全性鹿角狀結(jié)石及多腎盞結(jié)石的病例,應(yīng)建立多通道取石,通道數(shù)量不宜超過三個.多通道取石不僅能減少因碎石、取石時腎鏡過度擺動所致的腎皮質(zhì)撕裂出血,而且可形成腎盂內(nèi)沖洗通道水循環(huán),提高碎石的排出效率,減輕腎盂灌注壓力,減少水的重吸收和腎內(nèi)細(xì)菌、炎性代謝產(chǎn)物進(jìn)入血液,減少術(shù)后并發(fā)SIRS機(jī)率.⑥術(shù)中應(yīng)始終留置安全導(dǎo)絲,避免手術(shù)時通達(dá)丟失,一旦發(fā)生通道丟失,不僅重新尋找困難,而且會造成腎皮質(zhì)出血、并發(fā)腎周血腫.術(shù)畢放置腎造瘺管以用氣囊型腎盂引流管為宜,如遇腎皮質(zhì)通道出血時,可用氣囊壓迫通道,使出血減少.⑦復(fù)雜性鹿角結(jié)石、多發(fā)性腎盞結(jié)石不易徹底取盡,結(jié)石殘留在術(shù)前是無法預(yù)料的,對于復(fù)雜性腎結(jié)石,術(shù)前要充分告知患者取石目的在于解除梗阻,降低結(jié)石對腎臟功能的損害,對無意義的殘余結(jié)石是可以接受的.

綜上所說,只要掌握好方掌握好方法,MPCNL是治療復(fù)雜性腎結(jié)石的有效安全的有效方法,適合推廣應(yīng)用.

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