關旭

Pilon's骨折是臨床上較常見的踝關節(jié)內骨折，Ⅱ、Ⅲ型骨折移位后閉合復位及維持對位有難度，臨床上常需切開內固定［1］。這種骨折如果治療措施不當或不及時可導致創(chuàng)傷性關節(jié)炎、畸形、關節(jié)疼痛、關節(jié)活動受限等并發(fā)癥。我院應用切開復位鋼板內固定治療Pilon's骨折24例患者，取得了良好的臨床治療結果。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2004年1月至2011年7月我們臨床收治pilon骨折患者28例，男18例，女6例，年齡在22～48歲，平均年齡在34.3歲。其中II、Ⅲ型pilon骨折有24例，18例為Ⅱ型骨折，6例為Ⅲ型骨折。閉合性骨折20例，開放骨折GustiloⅡ型骨折4例，手術方法均采用切開復位鋼板內固定。受傷至手術時間5 h至11 d。

1.2 手術方法 為了恢復小腿長度并起到支撐作用，首先切開復位腓骨骨折加壓鋼板或1/3管狀鋼板固定取脛骨前內側切口，注意其與腓側切口之間皮橋寬度要大于等于8 cm，然后將骨折塌陷的脛骨遠端關節(jié)面撬起，在直視下恢復關節(jié)面的解剖對位，骨塊固定用克氏針或小空心釘。復位后若干骺端有骨缺損則取對側髂骨植骨。最后用三葉形解剖鋼板或T型解剖鋼板固定于脛骨的內側或前內側，以支撐脛骨。手術后用石膏托固定，時間在6～8周。本組病例中3例腓骨未骨折，只行脛骨遠端骨折切開復位鋼板內固定。17例采用三葉形解剖鋼板固定，7例采用T型解剖鋼板固定。共有11例取自體髂骨植骨。

2 結果

療效判定：優(yōu)：步態(tài)正常，踝關節(jié)沒有腫痛，活動正常。良：步態(tài)正常，踝關節(jié)有輕微腫痛，活動度為正常的3/4。可：步態(tài)正常，活動時踝關節(jié)有疼痛，活動度只有正常的1/2。差：關節(jié)腫脹，行走或靜止時有疼痛，活動度不到正常的活動度的1/2。本組所有患者隨訪時間在6～18個月，手術后傷口一期愈合20例，延遲愈合3例，感染致慢性骨髓炎1例。

3 討論

3.1 損傷機制 Pilon骨折是脛骨遠端并波及脛骨下端關節(jié)面的骨折。1911年Destort首先用“Pilon骨折”來描述此種損傷。其發(fā)生率占下肢骨折的1%，占脛骨骨折的7%～10%，約有80%合并同側腓骨骨折［2］。關于其損傷機制的探討一種是跌傷或扭傷造成的低能損傷，脛骨遠端以旋轉剪切損傷為主，關節(jié)面破壞輕;另一種損傷機制是交通事故或高處墜落造成的高能損傷，常造成脛骨遠端干骺端的粉碎骨折，關節(jié)面塌陷碎裂。

3.2 分類 Pilon骨折的分類方法較多，有Ovadia-Beals分類，Muller分類，Kellam-Wadda以及Ruedi-Allgower分類等方法，但分類的是為了更好的指導治療方案和提示預后。我們在臨床上中，主要采用的是Ruedi-Allgower分類方法，這也是最常用的方法。Ⅰ型：脛骨遠端關節(jié)面劈裂骨折無明顯移位;Ⅱ型：關節(jié)面骨折有移位而粉碎程度小;Ⅲ型：關節(jié)面骨折粉碎嚴重。

3.3 手術時機的選擇 本組患者受傷至手術時間為5 h至11 d，有2例開放Pilon骨折均一期行切開復位鋼板內固定。結果為傷口一期愈合10例，二期愈合1例，GustiloⅢ型Pilon骨折1例術后發(fā)生感染而導致慢性骨髓炎的并發(fā)癥發(fā)生，形成竇道經久不愈，于術后一年余行踝上截肢。Ⅱ、Ⅲ型Pilon骨折通常是由于高能損傷所造成，骨折的同時有時合并有局部軟組織創(chuàng)傷，這時軟組織薄弱且包容能力差，如果手術不及時可造成傷口不能一期關閉、皮緣壞死、傷口感染及內固定物和骨外露。我們認為閉合的Pilon骨折，其手術時機最好在傷后6～8 h內進行，因為此時軟組織的腫脹程度遠沒有發(fā)展的很嚴重，或手術時機選擇在傷后7～10 d手術也是不錯的選擇，因為這段時間經過對癥處理治療后的軟組織腫脹已經消退。也就是說GustiloⅠ型和Ⅱ型的Pilon骨折，如果患者當時病情為軟組織污染及損傷不十分嚴重，評估在術后軟組織能夠包容好脛骨和內植物，此時建議行一期清創(chuàng)切開復位內固定。值得注意的是，GustiloⅢ型的Pilon骨折一期手術發(fā)生其感染并發(fā)癥的幾率很高，因此，應先把傷口清創(chuàng)縫合，跟骨骨牽引以維持脛骨的長度和力線，傷口愈合后二期處理Pilon骨折。Rommens等學者［3］認為此種骨折的處理可分為兩個階段。一期先清創(chuàng)后重建腓骨，同時脛骨使用超關節(jié)外固定支架固定以保持脛骨長度和力線，待軟組織損傷恢復后二期處理脛骨遠端關節(jié)面的骨折大大降低術后感染的機會。

3.4 治療方法 Pilon骨折切開復位內固定應按Ruedi于1969年提出的原則：①重建腓骨并內固定以恢復脛骨遠端長度。②暴露脛骨遠端關節(jié)面同時解剖復位。③移植松質骨于脛骨干骺端骨缺損處。④在脛骨內側行鋼板固定。本組Pilon骨折均按以上原則實施，采用T形解剖鋼板固定或三葉形固定，有11例患者在術中采取了髂骨植骨的方法基本達到了解剖復位、加強固定和術后早期活動。本文認為，對于脛骨遠端骨折粉碎且骨折塊較小并伴有嚴重軟組織損傷的Ⅲ型Pilon骨折用鋼板固定不能達到理解的復位效果和加強固定的效果，而且術后感染幾率可能很高，因此建議行脛骨遠端有限固定結合超踝關節(jié)外固定架固定治療是比較滿意的的治療方法之一，而且這種治療方法侵擾局部軟組織少，恢復關節(jié)面對位效果較好，維持脛骨遠端的長度和力線，帶關節(jié)的外固定架允許關節(jié)早期活動磨造關節(jié)面以減少病損。

總之，臨床按照Ruedi提出的四步治療原則可使切開復位內固定治療Pilon骨折的療效得到大大提升。國內彭阿欽［4］等人于2002年報道切開復位內固定治療Pilon骨折的優(yōu)良率為71%，而本組病例的優(yōu)良率更高，獲得滿意臨床效果。因此，我們要根據骨折類型和軟組織條件選擇好手術治療時機和治療方案就可獲時切開復位鋼板內固定治療Pilon骨折滿意療效。

［1］張波，王滿宜，等.脛骨Pilon骨折的手術治療.中華骨科雜志，2001，21：403．

［2］趙定鱗主編.骨科學新理論和新技術.上海：上?？萍冀逃霭嫔纾?999：218．

［3］Rommens PM，Claes P，Broos PL.Therapeutic strategy in pilon fractures type C2 and C3：soft tissue damage changes treatment protocol.Acta Chir Belg，1996：85．

［4］彭阿欽，潘進社.切開復位內固定治療脛骨Pilon骨折.骨與關節(jié)損傷雜志，2002，17：354．