曲小雨

肱骨近端骨折指肱骨外科頸及以上部位的骨折，多發(fā)生在中老年人身上，對于肱骨近端骨折的手術(shù)治療方法，臨床上有多種方法值得參考和借鑒，較為常見的有肩關(guān)節(jié)轉(zhuǎn)換術(shù)、閉合復(fù)位固定術(shù)以及切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)等等，各個(gè)方法的治療將形成各自的生物力學(xué)機(jī)制，從而表現(xiàn)出對各種病患的適應(yīng)性。而近年來，切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù)由于其高度的穩(wěn)定性而備受廣大醫(yī)師和患者的肯定，其臨床取得了顯著療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選舉2008年1月至2010年1月我院我科收治的肱骨近端骨折患者80例，其中男42例，女38例，年齡20～70歲，平均年齡50.29歲。所舉80例患者中低能量損傷為31例，高能量損傷為49例。根據(jù)Neer分類法對所有患者進(jìn)行分型，其中5例患者四部骨折，50例患者三部骨折，25例患者兩部骨折。我們采用雙能骨密度儀對50歲以上的患者進(jìn)行檢查，結(jié)果有29例患者符合骨質(zhì)疏松診斷。我們對所有患者采用肱骨近端鎖定鋼板治療。

1.2 治療方法 在手術(shù)醫(yī)師指導(dǎo)下，患者取平臥位。手術(shù)前要施行麻醉，可采用臂叢麻醉或者選擇全麻，具體麻醉方式視患者情況而定。醫(yī)師幫助患者將其側(cè)肩部下用軟墊墊高，然后找出胸大肌與三角肌之間的間隙人路，保護(hù)好頭靜脈并使其向外牽開，從而將肱骨近端暴露，在進(jìn)行這些操作時(shí)注意查看肩袖的損傷情況。然后將克氏針打入肱骨近端，通過牽制克氏針從而將肱骨的近端與遠(yuǎn)端整合并復(fù)位，此時(shí)也要保證其他骨塊的復(fù)位，并將克氏針加以固定。接著，將鎖定鋼板放置在大結(jié)節(jié)的頂點(diǎn)下方的8 mm處，且距離結(jié)節(jié)間溝外側(cè)10 mm左右，并將復(fù)位鉗有效固定。接著用C臂機(jī)進(jìn)行透視，如果滿意透視結(jié)果，選取5枚螺釘(注意螺釘?shù)姆较蚝烷L度)對肱骨進(jìn)行固定，并檢查固定，最后依次關(guān)閉傷口。

手術(shù)完畢后用頸腕吊帶對患者傷處進(jìn)行保護(hù)，時(shí)間控制在4周至6周左右，手術(shù)后達(dá)3 d患者可在治療醫(yī)師的指導(dǎo)下作輕微的肩關(guān)節(jié)擺動(dòng)練習(xí)。如果患者存在肩袖損傷，練習(xí)必須在術(shù)后7 d之后進(jìn)行。醫(yī)師可建議患者在40 d之內(nèi)完成被動(dòng)練習(xí)，40 d之后可行主動(dòng)功能鍛煉。如果要進(jìn)行抗阻肌肉力量的練習(xí)，前提是患者骨折基本愈合［1-3］。

1.3 療效評估

1.3.1 影像學(xué)評估 治療醫(yī)師要通知患者在手術(shù)后的第2天，第6周的某一天，第3個(gè)月的某一天，第6個(gè)月的某一天以及1年之后的某一天到醫(yī)院拍攝肩關(guān)節(jié)的X線片，從而對骨折愈合情況進(jìn)行追蹤檢查，并檢查內(nèi)部固定物的具體位置、有無錯(cuò)位等。

1.3.2 肩關(guān)節(jié)功能評估 手術(shù)完畢后，建議患者1年后來院進(jìn)行體檢，體檢的目的是檢查肩關(guān)節(jié)功能?？赏ㄟ^ASES評分以及Constant-Murley評分對肩關(guān)節(jié)功能進(jìn)行評估。對于疼痛評估采用10 cm VAS評分，0 cm說明沒有疼痛，10 cm代表相當(dāng)疼痛。

2 結(jié)果

所舉80例患者骨折均愈合，平均愈合時(shí)間為8.12月。手術(shù)后1年，對患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果如下:前舉為(153.23±15.83)°，外旋為(38.23 ±16.85)°，內(nèi)旋平均達(dá)T9水平，岡上肌強(qiáng)度(患側(cè)/健側(cè))為(78.12±21.22)%。中位VAS評分為0.66分，四分位評分為1.56分。ASES評分為(91.88±8.62)分，Constant-Murley評分為(93.52±7.75)分。

3 討論

鎖定鋼板治療肱骨近端骨折是極其常用的一種方法，在手術(shù)時(shí)，植入物主要有克氏針、鋼板以及螺絲釘?shù)鹊?。事?shí)上，運(yùn)用鋼板行手術(shù)，對組織的破壞性相當(dāng)大，但近幾年來伴隨科學(xué)技術(shù)的突飛猛進(jìn)發(fā)展，手術(shù)材料規(guī)格上升，運(yùn)用起來更為得心應(yīng)手。對于鋼板的類型，大體上有這樣幾種，如三葉草鋼板、解剖鋼板、“T”型鋼板及鎖定鋼板等等。本文所舉鎖定鋼板即鎖定加壓鋼板，是一種帶有鎖定螺紋孔的器械，用于固定骨折處。與普通的鋼板相比，鎖定鋼板的最大優(yōu)勢是它能夠?qū)趋郎系匿摪迨┘訅毫?，并依賴骨骼與鋼板之間的摩擦力來保持自己的穩(wěn)定性，并最終降低了并發(fā)癥的發(fā)生概率。鎖定鋼板有其適應(yīng)性，對于關(guān)節(jié)內(nèi)移位比較明顯的骨折以及復(fù)位不良的骨折，建議不采納此種方法;而對于粉碎性骨折或者骨質(zhì)疏松患者可優(yōu)先考慮使用鎖定鋼板。如果在手術(shù)過程中使用鎖定鋼板，可以對骨的血液供應(yīng)形成一種保護(hù)，但它的不利于復(fù)位，且價(jià)格高昂，從而令許多患者望而卻步。對于鎖定鋼板的使用注意事項(xiàng)，有如下幾點(diǎn)，如果患者是粉碎性骨折，鋼板的長度要是骨折線長度的2倍以上，且螺釘?shù)臄?shù)量要低于鋼板的孔數(shù);要注意螺釘?shù)姆植季鶆?，最好能隔孔安置螺?在骨折部分可以考慮留下幾個(gè)孔而不用螺釘固定，從而使局部負(fù)荷降低，最終延長鋼板的使用壽命。本文所舉80例患者中，其中29例確診為骨質(zhì)疏松，所有患者均使用鎖定鋼板治療肱骨近端骨折，術(shù)中手術(shù)醫(yī)師對其進(jìn)行了詳細(xì)治療，并于術(shù)后指導(dǎo)其做恢復(fù)練習(xí)，而且還通知其在一定的時(shí)期內(nèi)到醫(yī)院進(jìn)行復(fù)診，從而將手術(shù)推至完善。實(shí)驗(yàn)表明，鎖定鋼板治療肱骨近端骨折臨床效果顯著，值得推廣。

［1］張中偉，年申生，曹烈虎，等.納米人工骨與自體髂骨植骨治療橈骨遠(yuǎn)端不穩(wěn)定性C型骨折的療效對比.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(6):696-697.

［2］戴利明，謝菁，年申生，等.鎖骨鉤鋼板與鎖骨外側(cè)鎖定鋼板治療Neer 1I型鎖骨遠(yuǎn)端骨折臨床療效比較.第二軍醫(yī)大學(xué)學(xué)報(bào)，2011，32(3):347-348.

［3］王華，朱衛(wèi)成.交鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定治療肱骨干骨折.廣東藥學(xué)院學(xué)報(bào)，2004，20(3):320-321.