楊麗娟 陳有生 魯玲玲

脊柱創(chuàng)傷約占全身創(chuàng)傷的0.3% ～1.5%，其中約20%合并有脊髓損傷[1]，現(xiàn)場(chǎng)處理是否得當(dāng)，將直接影響病情的發(fā)展與轉(zhuǎn)歸，院前急救與護(hù)理過(guò)程中，稍不小心，還可給傷員造成無(wú)法逆轉(zhuǎn)的“二次損傷”[2]。有效地保護(hù)脊柱，對(duì)脊柱損傷患者采取及時(shí)有效的急救與護(hù)理，可有效防止繼發(fā)損傷，對(duì)降低致殘率及改善預(yù)后具有重大意義。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組患者47例，男33例，女14例;年齡21～53歲。受傷方式:高空墜落致傷17例(2例死亡)，交通事故致傷21例(1例死亡)，房屋倒塌3例(死亡1例)，重物壓傷6例。其中頸椎骨折12例，腰椎骨折35例。

1.2 臨床表現(xiàn)7例頸椎骨折患者有頭頸痛，活動(dòng)受限，需用手扶住頭部，還有不同程度的眩暈、惡心、嘔吐癥狀，其中有1例患者右側(cè)肢體肌力下降，右上肢Ⅱ級(jí)，右下肢Ⅰ級(jí)。35例腰椎骨折患者均出現(xiàn)不同程度的腰部局部疼痛，翻身困難，不能站立，感覺(jué)腰部軟弱無(wú)力，其中19例有一側(cè)肢體乏力。

1.3 院前急救措施 發(fā)現(xiàn)重點(diǎn)病情，以搶救生命為主。先處理危及生命的復(fù)合傷，建立靜脈通道，保證呼吸道暢通，脊柱制動(dòng)，記錄運(yùn)動(dòng)感覺(jué)評(píng)分。懷疑有脊柱損傷的，全部用可透X光的脊柱板進(jìn)行固定，懷疑頸椎損傷的患者用頸托固定，平穩(wěn)搬運(yùn)和轉(zhuǎn)送。

1.4 效果 本組47例患者中，出診到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)間6～25 min，平均12 min。有4例傷者在救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)時(shí)已經(jīng)死亡，5例傷者經(jīng)現(xiàn)場(chǎng)檢查已發(fā)生癱瘓，38例傷者安全送到醫(yī)院，未發(fā)現(xiàn)有二次損傷和癥狀加重。

2 院前急救與護(hù)理

2.1 傷情評(píng)估。到達(dá)急救現(xiàn)場(chǎng)切勿立刻搬動(dòng)患者，確認(rèn)現(xiàn)場(chǎng)環(huán)境安全后，首先進(jìn)行傷情評(píng)估，護(hù)理人員立即配合醫(yī)生按程序?qū)樽鞒龀醪脚袛?。由于現(xiàn)場(chǎng)條件所限，無(wú)法做相應(yīng)的輔助檢查，判斷脊柱損傷主要根據(jù)患者癥狀與體征，清醒患者可根據(jù)主訴頸、腰疼痛、以及肢體運(yùn)動(dòng)及感覺(jué)障礙等進(jìn)行初步判斷。首先檢查呼吸道是否通暢，呼吸頻率、節(jié)律、血壓、脈搏、意識(shí)、肢體感覺(jué)運(yùn)動(dòng)情況。然后再檢查是否有內(nèi)脊柱、脊髓損傷及其他合并癥，凡懷疑有脊椎、脊髓損傷者一律按脊椎骨折處理。

2.2 清理呼吸道的異物，保持呼吸道暢通。立即采用托下頜法打開(kāi)氣道，清除呼吸道分泌物、凝血塊，保持通暢，松開(kāi)衣領(lǐng)，避免氣管受壓。若出現(xiàn)呼吸表淺，頻率減慢，胸悶加重或不能自主呼吸的情況，則提示高位頸脊髓損傷，膈肌麻痹，應(yīng)盡早氣管插管，用呼吸機(jī)維持輔助呼吸。

2.3 正確調(diào)整體位及搬運(yùn)。最好由三至四名醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行配合操作完成體位的調(diào)整。由一名醫(yī)務(wù)人員固定頭部并負(fù)責(zé)發(fā)出指令，其他兩名醫(yī)務(wù)人員聽(tīng)從指令，按“原木滾動(dòng)”的原則將患者調(diào)整為仰臥位，保證在操作過(guò)程中患者的頭、頸、胸、腰、腹在同一軸向。然后根據(jù)以下步驟進(jìn)行操作:①上頸托。由一名醫(yī)務(wù)人員將一只手的中指放在患者的胸正中央胸骨處，引導(dǎo)另一名醫(yī)務(wù)人員將患者的頭部向頭頂方向略做牽引，慢慢轉(zhuǎn)動(dòng)頭部至正中位置，使患者的頭、頸、胸、腰、腹處在同一軸向。然后對(duì)傷者進(jìn)行初步檢查，確定頸部無(wú)傷口后，上頸托固定。②檢查全身受傷情況。由一名醫(yī)務(wù)人員始終固定患者頭部，另一名醫(yī)務(wù)人員分別檢查頭部、胸部、腹科、骨盆、四肢。③將患者移至脊柱板上。始終由一名醫(yī)務(wù)人員負(fù)責(zé)固定患者頭部，保持患者的頭、頸、胸、腰、腹在同一軸向，由固定頭部的醫(yī)務(wù)人員并發(fā)出翻轉(zhuǎn)患者指令，患者身體成側(cè)臥狀態(tài)時(shí)，由一名醫(yī)務(wù)人員檢查確定脊柱和背部有無(wú)損傷，然可上脊柱板，將患者轉(zhuǎn)回仰臥體位，操作過(guò)程中注意三人動(dòng)作協(xié)調(diào)一致。然后調(diào)整患者位置，上頭部固定器，用約束帶將患者固定在脊柱板上。④搬運(yùn)患者。4個(gè)人站在擔(dān)架的4個(gè)角上，由醫(yī)生發(fā)出指令后同時(shí)抬起患者，平穩(wěn)整體搬運(yùn)[3]。

2.4 現(xiàn)場(chǎng)急救。脊柱損傷的患者病情一般都比較重，特別是頸椎損傷伴有高位頸髓損傷可致呼吸、心跳抑制，本組病例中2名患者出現(xiàn)呼吸抑制，立即行氣管插管。3名患者合并創(chuàng)傷性休克，給予抗休克治療。對(duì)一些開(kāi)放性損傷出血者，可用壓迫止血，迅速建立2組靜脈通路，妥善固定輸液裝置，防止脫落。應(yīng)遵醫(yī)囑及時(shí)藥物治療。按醫(yī)囑靜脈滴注20%甘露醇以脫水、消腫。另外，可根據(jù)情況運(yùn)用糖皮質(zhì)激素和654-2。

2.5 護(hù)理 ①做好心理護(hù)理。脊柱脊髓損傷患者大多是青壯年，突各其來(lái)意外傷害給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來(lái)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，故心理護(hù)理更顯重要[4]?；颊邥?huì)出現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張不安等心理反應(yīng)，甚至出現(xiàn)輕生念頭，放棄治療。我們要關(guān)心安慰患者，對(duì)意識(shí)清醒的患者簡(jiǎn)要的介紹一下病情及注意事項(xiàng)，消除其緊張情緒，取得患者及家屬信任，使其積極配合搬運(yùn)。并介紹成功病例，鼓勵(lì)其以積極態(tài)度面對(duì)人生、勇敢面對(duì)現(xiàn)實(shí)，積極配合治療，保證安全送達(dá)醫(yī)院。②上脊柱板前后，嚴(yán)格保持患者的頭、頸、胸、腰、腹在同一軸向。合并顱腦損傷的患者煩躁不安，按醫(yī)囑應(yīng)用安定肌肉注射。③加強(qiáng)途中監(jiān)護(hù)。密切觀(guān)察患者生命體征變化，觀(guān)察患者面部表情，清醒患者，詢(xún)問(wèn)有何不適，以了解傷情，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，及時(shí)處理。④途中保持呼吸道通暢，有痰液的及時(shí)吸出，使患者保持良好的通氣狀態(tài)，行氣管插管的途中做好相應(yīng)的護(hù)理。

3 討論

3.1 正確的固定和搬運(yùn)是關(guān)鍵。脊柱損傷患者如果搬運(yùn)方法不正確，可引發(fā)二次損傷，導(dǎo)致或引發(fā)加重脊髓損傷和壓迫，從而使患者癱瘓甚至死亡。因此，院前急救及護(hù)理過(guò)程中，正確的搬運(yùn)法尤為重要。首先，急救中心接到疑似脊柱損傷的患者報(bào)警電話(huà)時(shí)，調(diào)度人員應(yīng)該先告訴目擊者不能隨意搬動(dòng)患者。避免目擊者采取盲目、不正確的搬運(yùn)，可能導(dǎo)致新的意外損傷。其次，急救人員在出診途中還應(yīng)通過(guò)電話(huà)與報(bào)診者取得聯(lián)系，再次強(qiáng)調(diào)現(xiàn)場(chǎng)人員不能隨意搬動(dòng)患者，若現(xiàn)場(chǎng)條件惡劣急需搬移患者，應(yīng)電話(huà)指導(dǎo)現(xiàn)場(chǎng)人員正確搬運(yùn)以免造成新的損傷。救護(hù)車(chē)到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)后，院前急救醫(yī)務(wù)人員應(yīng)有高度的責(zé)任心，敏銳的觀(guān)察力、預(yù)見(jiàn)性及一定的分析能力，根據(jù)不同的臨床癥狀迅速作出判斷，首先對(duì)危及生命的情況如呼吸心跳驟停、呼吸抑制、休克情況迅速進(jìn)行相應(yīng)的搶救處理。然后將患者體位擺放正確、合理固定、最后進(jìn)行平穩(wěn)安全的轉(zhuǎn)運(yùn)。

3.2 轉(zhuǎn)運(yùn)途中病情觀(guān)察 密切觀(guān)察生命體征的變化，包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、感覺(jué)、反射等，尤其是呼吸，注意頻率的改變，是胸式呼吸還是腹式呼吸等，以及時(shí)掌握病情的動(dòng)態(tài)信息[5]，準(zhǔn)確判斷受傷部位，還要注意大小便情況。

3.3 加強(qiáng)心理護(hù)理。脊柱脊髓損傷患者大多是青壯年，突各其來(lái)意外傷害給自身和家庭造成殘酷的打擊，隨之而來(lái)給家庭和社會(huì)帶來(lái)沉重的負(fù)擔(dān)，必然會(huì)現(xiàn)恐懼、焦慮、緊張不安等心理反應(yīng)，甚至現(xiàn)輕生念頭，放棄治療。我們要關(guān)心安慰清醒的患者和患者家屬，介紹成功病歷，取得患者和家屬的配合，減輕其恐懼心理，增強(qiáng)自信心，積極配合治療，鼓勵(lì)其以積極態(tài)度面對(duì)人生。保證安全送達(dá)醫(yī)院。

3.4 堅(jiān)持對(duì)急診醫(yī)務(wù)人員定期進(jìn)行急救知識(shí)培訓(xùn)?？捎杉本戎行臓款^，組織相應(yīng)培訓(xùn)班，提高院前急救人員的急救意識(shí)和急救水平，除要加強(qiáng)調(diào)度人員的急救知識(shí)技能進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)外，主要培訓(xùn)隨車(chē)出診的醫(yī)務(wù)人員熟練掌握脊柱損傷患者的固定搬運(yùn)以及其他各項(xiàng)院前急救技能，定期進(jìn)行急救基礎(chǔ)知識(shí)和技術(shù)操作技能的考核和突擊演練，以督促學(xué)習(xí)，鞏固知識(shí)，從而確保院前急救中搶救工作的順利進(jìn)行。

3.5 作好社會(huì)公眾的普及急救培訓(xùn)工作。由于我國(guó)的公眾急救培訓(xùn)尚處于起步階段，部分公眾人員缺少基本急救醫(yī)學(xué)知識(shí)，需大力普及急救常識(shí)和基本技能培訓(xùn)[7]，特別是加強(qiáng)特殊人群如警察、教師、公共交通工具司乘人員、物管人員的培訓(xùn)。指導(dǎo)家屬或現(xiàn)場(chǎng)第一目擊者正確搬運(yùn)患者，可減少致殘率及死亡率。

[1]周曉峰，司紅苗，226例脊柱外傷院前急救存在問(wèn)題及對(duì)策，臨床和實(shí)驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2007，6(3).

[2]呂愛(ài)紅，吳志敏，孟丹丹.脊髓損傷的院前急救護(hù)理.中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010，13(6).

[3]徐曉，周曉宏，何智勇.脊柱板應(yīng)用于脊柱損傷的院前急救.川北醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2011，26(1).

[4]尹燦麗.淺談脊柱脊髓損傷患者的護(hù)理.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2010，27(27).

[5]李靜.脊髓損傷患者早期急救和護(hù)理.哈爾濱醫(yī)藥，2007，27(4).

[6]周秀華.急救護(hù)理學(xué).第1版.北京:科學(xué)技術(shù)出版社，2003.

[7]楊麗娟，魯玲玲，糜慶.珠海院前急救醫(yī)務(wù)人員服務(wù)現(xiàn)狀及對(duì)策.中國(guó)醫(yī)學(xué)創(chuàng)新，2012，9(8).