馮雪梅

重癥監(jiān)護(hù)病房即ICU，多為臨床重癥及疑難患者，其免疫功能低下，營養(yǎng)狀況不良，代謝功能紊亂且病情復(fù)雜，其所患感染多為難治混合感染。因此，ICU病房使用抗菌藥物的頻率極高，并且需要聯(lián)合用藥來抗感染治療。隨著抗菌藥物的廣泛使用，臨床感染細(xì)菌耐藥性日益嚴(yán)重，為掌握ICU病房前五位細(xì)菌耐藥情況及合理使用抗菌藥物，給臨床選用抗菌藥物提供合理依據(jù)，作者根據(jù)細(xì)菌室提供的病原學(xué)及藥敏結(jié)果，對2011至2012年柳州市工人醫(yī)院ICU分離的前五位致病菌的耐藥性進(jìn)行回顧性分析，以便于指導(dǎo)臨床更規(guī)范合理地使用抗菌藥物。

1 資料與方法

1.1 一般資料 菌株來源于2011至2012年我院ICU患者的各類標(biāo)本(除去同一患者同一部位的重復(fù)標(biāo)本和菌株)，細(xì)菌培養(yǎng)基由天津金章公司提供，菌株鑒定均采用微生物自動分析儀及其配套產(chǎn)品進(jìn)行鑒定。

1.2 方法 按照衛(wèi)生部醫(yī)政司編寫的《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》進(jìn)行，采用瓊脂擴(kuò)散法，根據(jù)細(xì)菌的不同生化反應(yīng)，操作及結(jié)果判斷嚴(yán)格執(zhí)行美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)委員會標(biāo)準(zhǔn)判斷結(jié)果。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果，分析歸納近2年來ICU病區(qū)前五位致病菌的分布及耐藥性。

2 結(jié)果

臨床分離細(xì)菌分布情況，臨床分離主要病原菌的分布。在臨床分離的細(xì)菌中，前五位最常見的革蘭陰性菌株為鮑曼不動桿菌、銅綠假單胞菌、大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌，革蘭陽性菌株為金黃色葡萄球菌，2011年分離的菌株數(shù)為249株，檢出革蘭陰性菌占第一位為鮑曼不動桿菌68株，占所有檢出細(xì)菌249株的27%;2012年分離的菌株數(shù)為277株，檢出革蘭陰性菌占第一位為鮑曼不動桿菌68株，占所有檢出細(xì)菌277株的25%。

3 討論

近年來，各類抗菌藥物的發(fā)展與細(xì)菌耐藥的情況日益嚴(yán)重，逐漸呈現(xiàn)復(fù)雜性多樣性，與此同時，制藥工業(yè)進(jìn)入一個平臺期，因此臨床急需解決的問題是尋求切實(shí)可行的策略，控制耐藥細(xì)菌的產(chǎn)生。

3.1 本院ICU分離菌的耐藥數(shù)據(jù)顯示，在臨床分離的革蘭陰性桿菌中，前五位最常見的菌株為鮑曼不動桿菌，銅綠假單胞菌，大腸埃希菌，肺炎克雷伯菌，嗜麥芽窄食單胞菌，其中鮑曼不動桿菌的分離菌株最多，其對多類藥物均呈高度耐藥，亞胺培南對鮑曼不動桿菌的抗菌活性最高，達(dá)93.6%。其次為哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸，連續(xù)2年亞胺培南對所測定的各類陰性桿菌的敏感率都保持較高的敏感性，碳青霉烯類抗生素是目前臨床上搶救嚴(yán)重感染最有價值的藥品，仍為革蘭陰性桿菌耐藥菌的首選藥，為保持作為最好搶救藥品的壽命，建議對一般性感染本品不作為一線抗菌藥物使用。值得注意的是，鮑曼不動桿菌在2年間對17種抗菌藥物的耐藥率均呈不同程度的增加趨勢。

3.2 多重耐藥的銅綠假單胞菌比較多見，銅綠假單胞菌已成為臨床常見的獲得性感染致病菌。目前銅綠假單胞菌對所測定9種抗菌藥物，敏感率超過90%的有5種，分別為阿米卡星100%、妥布霉素98.2%，慶大霉素98.2%，頭孢他啶91.1%，哌拉西林/他唑巴坦91.1%，并且2年間對上述抗菌藥物的敏感率有所下降，分別為 96.2%、96.2%、94.3%、83%、86.8%，而本院檢出率較高的銅綠假單胞菌對亞胺培南的耐藥率逐年升高，由2011年的17.9%升至2012年的29.6%，給重癥ICU患者感染治療帶來困難，必須引起臨床高度關(guān)注。

3.3 耐甲氧西林金葡菌(MRSA)感染是現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)面臨的一個嚴(yán)重問題。葡萄球菌耐藥基因的質(zhì)粒傳導(dǎo)是其易產(chǎn)生耐藥菌的內(nèi)在原因，而不合理的大量使用β-內(nèi)酰胺類抗生素則是其產(chǎn)生耐藥性的外在促進(jìn)因素，從早先青霉素廣泛用于金黃色葡萄球菌感染，到其大面積耐藥，耐酶青霉素的使用又導(dǎo)致MRSA的產(chǎn)生，從而使得所有的β-內(nèi)酰胺類抗生素失效，MRSA感染發(fā)生率的逐步提高提示合理使用β-內(nèi)酰胺類抗生素的必要性和緊迫性。

結(jié)果顯示，青霉素、氨芐西林、阿莫西林/克拉維酸等耐藥率在80%以上，已不能作為抗金黃色葡萄球菌的經(jīng)驗(yàn)用藥;大環(huán)內(nèi)酯類抗生素對該類細(xì)菌的耐藥率也較高，達(dá)到88%以上，不應(yīng)作為選擇;第一、二代頭孢菌素，氨基糖苷類，第三代喹諾酮類都有60%～80%的耐藥率，應(yīng)慎重選擇;目前國內(nèi)尚未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素或去甲萬古霉素耐藥的葡萄球菌，本院萬古霉素、呋喃妥因、奎奴普汀-達(dá)福普汀對耐甲氧西林金葡菌有極高的抗菌活性，保持著100%敏感率，有極高的使用價值。

3.4 合理用藥探討

3.4.1 根據(jù)《三級綜合醫(yī)院評審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》相關(guān)要求，結(jié)合本院多年的細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，對于重點(diǎn)科室ICU的監(jiān)測情況，按《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》文件精神，重點(diǎn)科室ICU應(yīng)結(jié)合細(xì)菌耐藥監(jiān)測數(shù)據(jù)，采取以下相應(yīng)的干預(yù)措施:①對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過30%的抗菌藥物，應(yīng)及時將預(yù)警信息通報本院醫(yī)務(wù)人員。②對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過40%的抗菌藥物，應(yīng)慎重經(jīng)驗(yàn)用藥。③對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過50%的抗菌藥物，應(yīng)參照藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用。④對主要目標(biāo)細(xì)菌耐藥率超過75%的抗菌藥物，應(yīng)暫停該類抗菌藥物的臨床應(yīng)用，根據(jù)追蹤細(xì)菌耐藥監(jiān)測結(jié)果，再決定是否恢復(fù)其臨床應(yīng)用。

3.4.2 目前關(guān)于抗菌藥物的臨床應(yīng)用方面有如下幾個新的理論:①PK/PD理論藥代動力學(xué)(PK)和藥效動力學(xué)(PD)是臨床藥理學(xué)的2個重要組成部分。時間依賴性抗菌藥物PK/PD相關(guān)參數(shù)為T＞MIC，PK/PD能夠描述抗病原微生物的量效關(guān)系，清晰顯示藥物在不同濃度的療效差別，表明無效和起效的藥物劑量。T＞MIC的最大化的措施:A、增加每次給藥量增加劑量可增加T＞MIC，但T＞MIC只是隨著血藥濃度半衰期的延長而有所增加。B、增加每日給藥次數(shù) 增加每日給藥次數(shù)是使T＞MIC最大化的效率更高的方法。C、延長點(diǎn)滴時間或持續(xù)給藥可以保持血藥濃度持續(xù)維持在MIC之上，但需考慮藥物穩(wěn)定性。濃度依賴性抗菌藥物PK/PD相關(guān)參數(shù):AUC/MIC(AUIC)125或 Cmax/MIC 10～12.5。②MPC和MSW理論抗生素濃度小于MIC，敏感菌株和突變菌株的均不被抑制;抗生素濃度大于MPC，易感菌株和突變菌株均被抑制;抗生素濃度在MSW內(nèi)，耐藥菌群增殖。PK/PD理論還可用于確定抗菌藥物的敏感性折返點(diǎn)，應(yīng)用MPC(防突變濃度)理論，能在達(dá)到清除感染目的同時，防止耐藥的產(chǎn)生，MSW概念:MIC和MPC之間的抗生素血藥濃度，可以加速耐藥菌群的選擇，幫助臨床醫(yī)師依據(jù)藥物動力學(xué)曲線和劑量原則，合理使用抗生素。③細(xì)菌耐藥的原因:是因?yàn)榇嬖贛SW

3.5 抗菌藥物的使用一些策略 A、循環(huán)治療策略為減少和降低細(xì)菌耐藥性的產(chǎn)生，在臨床上主動對一些抗菌藥物進(jìn)行有計(jì)劃的輪換使用或循環(huán)使用。B、降階梯治療策略 主張對于重癥感染，高度懷疑有耐藥菌感染和有威脅生命的危險因素存在時，初始經(jīng)驗(yàn)治療應(yīng)給予足夠廣譜的能夠覆蓋所有可能致病菌的高效廣譜抗菌藥物，以防止病情迅速惡化，改善預(yù)后。待細(xì)菌培養(yǎng)、藥敏結(jié)果出來后，再根據(jù)病原菌及藥敏檢測結(jié)果和臨床情況適時地降階梯換用窄譜抗菌藥物，以減少耐藥發(fā)生，提高成本效益。C、短程治療策略減少抗菌藥物暴露時間，以減少其選擇出耐藥菌。治療的最短時間:理論上應(yīng)當(dāng)是治療無效或短期復(fù)發(fā)的時間下限。