張長(zhǎng)梅

隨著我國(guó)老年糖尿病和血透患者的不斷增加，動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失敗增加，臨床效果較差，不能保證透析結(jié)果，在這種情況下，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管以其安全性高、手術(shù)難度小、可長(zhǎng)期使用等特點(diǎn)成為臨床血液透析的首選方法?，F(xiàn)將2010年2月至2012年2月河南省南陽(yáng)市第二人民醫(yī)院對(duì)64例患者施行頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的方法及護(hù)理體會(huì)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2010年2月至2012年2月，本院收治64例頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管患者，其中，男38例，女26例;年齡21～79歲，平均年齡38.5歲;糖尿病腎病19例，慢性腎功能衰竭31例，急性腎功能衰竭14例;頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管時(shí)間7～100 d，平均時(shí)間54.5 d;左側(cè)頸內(nèi)靜脈留置管20例，右側(cè)頸內(nèi)靜脈留置管44例。

1.2 方法

1.2.1 頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管方法 患者行Trendelenberg體位［1］，頭向左側(cè)，將鎖骨頭、鎖骨及胸鎖乳突肌的胸骨頭圍城的三角形頂點(diǎn)作為穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒，局麻，選擇穿刺點(diǎn)。穿刺針頭和體表成45°角，斜面向下，沿頸內(nèi)動(dòng)脈外緣向下進(jìn)針，邊進(jìn)針邊抽回血，感覺(jué)回抽是否存在阻力，密切觀察血液顏色，防止誤入動(dòng)脈。當(dāng)抽出暗紅色靜脈血時(shí)，確認(rèn)血流通暢，之后，左右固定刺針，右手出拔出注射器，將導(dǎo)絲插至上腔靜脈。拔除穿刺針，于穿刺點(diǎn)出行0.5 cm切口，將導(dǎo)絲放入擴(kuò)張管，擴(kuò)開(kāi)皮膚及組織，拔出擴(kuò)張管，沿導(dǎo)絲放入留置導(dǎo)管，回血后，拔出導(dǎo)絲，抽出導(dǎo)管內(nèi)空氣，注入5 ml肝素生理鹽水，縫針固定皮膚和導(dǎo)管，局部消毒，覆蓋無(wú)菌紗布，固定導(dǎo)管，置管成功。

1.2.2 護(hù)理方法 護(hù)理方法如下:①心理護(hù)理:頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管術(shù)對(duì)患者來(lái)說(shuō)比較陌生，因此，患者多為有恐懼、緊張等心理問(wèn)題，對(duì)此，護(hù)理人員應(yīng)做好心理護(hù)理，向患者宣講穿刺重要性，講解頸內(nèi)靜脈留置術(shù)中的穿刺方法及需要患者配合的地方。護(hù)理人員應(yīng)給予患者積極地心理暗示和心理護(hù)理，這是患者接受并積極配合頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的關(guān)鍵。②頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管術(shù)后護(hù)理:留置導(dǎo)管后要密切監(jiān)測(cè)傷口情況，若發(fā)現(xiàn)傷口滲血，則要利用無(wú)菌紗布局部按壓，并更換敷料，確保傷口清潔，同時(shí)，每次換藥時(shí)要觀察穿刺點(diǎn)是否存在感染跡象。③留置導(dǎo)管時(shí)的護(hù)理:在每次進(jìn)行頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管時(shí)，相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員要做好無(wú)菌準(zhǔn)備，帶口罩、帽子、手套，觀察穿刺局部是否存在感染、出血、血腫及導(dǎo)管滑落等情況，使用碘伏消毒導(dǎo)管端口及導(dǎo)管出口處的皮膚。在透析期間，確保無(wú)菌敷料覆蓋導(dǎo)管出口，避免導(dǎo)管出現(xiàn)扭曲、折疊和牽拉等情況。透析結(jié)束后使用碘伏消毒導(dǎo)管口，注入適量的肝素鈉生理鹽水封管，防止血液回流，消毒導(dǎo)管及其周?chē)つw，包扎，固定。④并發(fā)癥的護(hù)理［2］:頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管常會(huì)引起感染、血栓形成等并發(fā)癥，針對(duì)各種并發(fā)癥要給予科學(xué)護(hù)理。感染是常見(jiàn)的并發(fā)癥，其可分為導(dǎo)管出口感染、血液擴(kuò)散性感染及隧道感染。對(duì)于血液擴(kuò)散性感染及隧道感染臨床要給予2周抗生素治療，治療無(wú)效要選擇拔管，對(duì)于導(dǎo)管口感染則加強(qiáng)局部換藥，擦涂百多邦藥膏，嚴(yán)格確保敷料無(wú)菌，同時(shí)口服抗生素治療。為有效預(yù)防感染發(fā)生，醫(yī)務(wù)人員及護(hù)理人員要遵守?zé)o菌操作，導(dǎo)管使用前、使用后均要給予無(wú)菌消毒，同時(shí)要避免導(dǎo)管口長(zhǎng)期暴露，每次更換敷料時(shí)要避免刺激傷口，防止傷口刺激引起的全身及局部血液感染。在頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管期間為預(yù)防血栓形成，要向動(dòng)靜脈管腔中推注生理鹽水，在確定管壁無(wú)殘留血液之后，使用肝素生理鹽水正壓封管。在較長(zhǎng)的兩次透析間隔時(shí)間要封管一次，避免透析間隔時(shí)間過(guò)長(zhǎng)引起血栓。對(duì)于有高凝傾向的患者，透析期間要給予拜阿司匹林、華法令等抗血小板聚集藥物［3］，對(duì)已經(jīng)發(fā)生血栓的患者可給予尿激酶生理鹽水溶解，將尿素酶液保留管腔一天，第二天抽回，溶栓效果良好。血流量不足多是由導(dǎo)管管尖貼壁、尖端移位及導(dǎo)管折彎等引起，患者血壓過(guò)低，在透析開(kāi)始時(shí)可引起管尖貼壁，此時(shí)應(yīng)盡量避免透析設(shè)定超濾量過(guò)多，在透析開(kāi)始時(shí)要將血流量調(diào)至目標(biāo)量;對(duì)于導(dǎo)管折彎則要切開(kāi)皮膚，進(jìn)行重新定位。

2 結(jié)果

64例患者頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管，期間執(zhí)行嚴(yán)格的無(wú)菌操作，密切監(jiān)測(cè)皮膚切口處變化，正確使用導(dǎo)管，不僅保證了血流量流速穩(wěn)定，無(wú)導(dǎo)管脫落、感染等現(xiàn)象發(fā)生，同時(shí)延長(zhǎng)了頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管使用壽命，極大地減輕了患者多次穿刺的痛苦，提高了患者生活質(zhì)量，促進(jìn)患者臨床恢復(fù)。

3 討論

頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管適用于各類(lèi)人群，尤其是老年人。頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管術(shù)具有安全可靠、操作簡(jiǎn)單、易掌握、方便靈活、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)，因此，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管成為目前臨時(shí)性血液通道的主要模式，臨床應(yīng)用極為廣泛。2010年2月至2012年2月本院對(duì)64例患者行頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管術(shù)，留置導(dǎo)管前后給予科學(xué)合理的臨床護(hù)理，64例患者患者血流量穩(wěn)定，無(wú)導(dǎo)管脫落、感染等不良現(xiàn)象發(fā)生，取得了令人滿(mǎn)意的臨床結(jié)果。

頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管不影響患者血流動(dòng)力學(xué)，避免了反復(fù)穿刺血管，但不容忽視的是，頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管易引起感染、血栓形成、血流量不足等并發(fā)癥，臨床正確處理并發(fā)癥是關(guān)鍵，因此，血液透析整個(gè)過(guò)程必須嚴(yán)格遵守并執(zhí)行無(wú)菌操作，確保穿刺點(diǎn)及其周?chē)鷮?dǎo)管無(wú)菌，最大程度上確保無(wú)菌，避免感染。

［1］ 李素貞，趙顯國(guó)，張培豪．頸內(nèi)靜脈長(zhǎng)期留置導(dǎo)管臨床研究．醫(yī)藥論壇雜志，2008，1(1):47-48．

［2］ 曾靜．長(zhǎng)期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管應(yīng)用于血液透析的護(hù)理．職業(yè)與健康，2010，26(2):2555．

［3］ 云朝霞，許淑梅，陳靜．血液透析病人頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管的應(yīng)用及護(hù)理體會(huì)．山東醫(yī)學(xué)高等專(zhuān)科學(xué)校學(xué)報(bào)，2007，12(4):227．