喬秀蘭

膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防護(hù)理

喬秀蘭

膝關(guān)節(jié)置換；深靜脈血栓；預(yù)防護(hù)理

隨著人們生活質(zhì)量的提高，近年來(lái)老年人進(jìn)行膝關(guān)節(jié)置換的越來(lái)越多。此手術(shù)后的并發(fā)癥，深靜脈血栓(DVT)的形成，及其繼發(fā)的肺動(dòng)脈栓塞對(duì)患者的危害往往是很大的，甚至是致命的，對(duì)此骨傷科對(duì)它給予足夠重視。并對(duì)此手術(shù)患者實(shí)施一套完整的預(yù)防護(hù)理措施。防止DVT的發(fā)生。河南省濟(jì)源市第一人民醫(yī)院自2011年2月至2012年12月開(kāi)展此手術(shù)87例，發(fā)生深靜脈血栓2例，發(fā)生率2.7%。

1 臨床資料

我院自2011年2月至2012年12月行膝關(guān)節(jié)置換術(shù)87例，單側(cè)置換75例，雙側(cè)置換12例，最小年齡57歲，最大年齡84歲，平均年齡62歲，男32例，女55例。發(fā)生靜脈血栓的2例中，女1例，男1例，經(jīng)過(guò)早期的治療全部康復(fù)。

2 DVT形成的原因 經(jīng)過(guò)專家研究DVT的形成與自身因素和手術(shù)因素有關(guān)[1]。

2.1自身因素

2.1.1年齡 膝關(guān)節(jié)置換多數(shù)是老年人，老年人的血管壁老化，存在不同程度的凝血功能亢進(jìn)。

2.1.2糖尿病 糖尿病患者的存在高血脂，高血糖和血小板功能異常，血液粘滯，血流緩慢，紅細(xì)胞聚積加速，致使血液呈高凝狀態(tài)。高血糖等因素，造成血管內(nèi)皮的損傷，都為DVT的形成提供了條件。

2.1.3肥胖 肥胖患者平時(shí)活動(dòng)少，心臟負(fù)荷重，右心壓力過(guò)高，導(dǎo)致血液推進(jìn)能力下降。

2.2手術(shù)原因

2.2.1手術(shù)本身 手術(shù)對(duì)于任何人都是強(qiáng)烈應(yīng)激刺激，它可使血小板增高。術(shù)前患者禁食水，術(shù)中失血都造成血液濃縮，患者血液粘稠。

2.2.2止血帶使用 術(shù)中止血帶的使用會(huì)阻礙靜脈回流，靜脈中血液淤滯。另外，止血帶的應(yīng)用使患者血流動(dòng)力學(xué)也發(fā)生影響，松止血帶時(shí)血液的快速?zèng)_力更容易把栓子沖涮掉進(jìn)入血液循環(huán)，造成血管栓塞。

2.2.3骨水泥 手術(shù)中應(yīng)用的骨水泥是一種粉末狀聚合物和一種液體狀單體組成，當(dāng)兩者相遇時(shí)，發(fā)生聚合反應(yīng)，產(chǎn)生一種熱效應(yīng)，當(dāng)骨水泥變硬后假體被固定。手術(shù)中骨水泥的侵蝕，熱聚合反應(yīng)，都可損傷血管內(nèi)膜及壓迫靜脈影響血液回液，為血栓形成提供條件。

2.2.4麻醉 膝關(guān)節(jié)手術(shù)常用椎管內(nèi)麻醉成全身麻醉。麻醉藥物中的肌松劑，使下肢肌肉處于完全松馳狀態(tài)?！凹”谩钡墓δ苷系K，靜脈擴(kuò)張，血液回流緩慢，血液中的有形成分淤滯凝聚易形成DVT。

2.2.5手術(shù)時(shí)間 手術(shù)的時(shí)間受多種因素的影響，時(shí)間越長(zhǎng)，越容易形成DVT。

3 DVT的宣教，患者術(shù)前準(zhǔn)備

3.1宣教 術(shù)前對(duì)患者講解什么是DVT，及其形成的原因及危害性，引起患者的重視，講解術(shù)后患者早期活動(dòng)重要性，主動(dòng)配合醫(yī)生的治療和護(hù)理工作，飲食清淡，低脂肪，高纖維素，還要?jiǎng)窕颊呓錈熀捅粍?dòng)吸煙，因煙中的尼古丁可以致血管收縮。

3.2早期活動(dòng)方法 ①踝關(guān)節(jié)伸屈活動(dòng)也稱為踝泵。②股四頭肌“靜力性的收縮訓(xùn)練”具體方法：患者平臥，足尖面上繃緊大腿部肌肉練習(xí)，每次保持5 s，放松2 s。③股四頭肌直腿抬高，具體方法，健肢放在患肢足下，協(xié)助患肢完成抬腿動(dòng)作。抬高床面15 cm，直至力竭。術(shù)前既讓患者掌握這些練習(xí)為術(shù)后的功能鍛煉做好鋪墊。

4 術(shù)后藥物應(yīng)用

臨床抗凝藥物很多，本科使用的是低分子肝素鈉針，與其他抗凝藥物相比，它具有降低DVT的發(fā)生率，同時(shí)并不增加出血率，使用時(shí)個(gè)體差異小等優(yōu)點(diǎn)。術(shù)前3～5 d，20～30 mg/d，皮下注射，術(shù)前24 h停藥，術(shù)后第2天皮下注射20～30 mg/d，至術(shù)后21 d停藥。術(shù)后補(bǔ)充足夠的血容量，鼓勵(lì)患者多飲水，防血容量不足，血液粘稠。

5 術(shù)后體位

術(shù)后患者取舒適的平臥位抬高患者頭部，高于心臟10～15 cm。術(shù)前有屈曲畸形患者，將軟墊墊在小腿下，靠自然垂力使膝關(guān)節(jié)伸直，矯正屈曲畸形[2]。

6 功能鍛煉

早期的功能鍛煉可以幫助肌肉收縮，防止深靜脈血栓形成，防關(guān)節(jié)僵硬和粘連，使水腫減輕，有利于膝關(guān)節(jié)愈合[3]。麻醉沒(méi)有恢復(fù)前我們給患者穿彈力襪。應(yīng)用下肢間斷氣體加壓裝置2次/d，一次30 min，并給予患肢向心性按摩。麻醉恢復(fù)后即讓患者做踝泵運(yùn)動(dòng)，1次/5 min，1次/h，防止下肢深靜脈血栓形成。術(shù)后第1天除踝泵，運(yùn)動(dòng)外，加上股四頭靜力收縮運(yùn)動(dòng)，每天做500～1000次。術(shù)后第二天，除進(jìn)行前一天的鍛煉再加上直腿抬高訓(xùn)練，10次/次，1～2次/d。開(kāi)始CPM功能鍛煉，從600開(kāi)始，2次/d，1 h/次，每日增加150，直至患者一周增至900。術(shù)后第2天鼓勵(lì)患者下床活動(dòng)，一周內(nèi)不讓患者下地負(fù)重活動(dòng)，術(shù)后第5日協(xié)助患者雙膝移至床旁小腿下垂，靠垂力作用練習(xí)膝關(guān)節(jié)屈度。術(shù)后3～10 d可下地站立。術(shù)后第12日扶拐行走。出于對(duì)疼痛的自我保護(hù)，膝關(guān)節(jié)發(fā)生屈曲攣縮，在訓(xùn)練間隙，用膝部支具使膝關(guān)節(jié)處于強(qiáng)迫伸直位。如有下肢腫脹，疼痛加劇，可暫時(shí)降低活動(dòng)強(qiáng)度或休息一天，待反應(yīng)緩解后可繼續(xù)訓(xùn)練。

7 DVT的觀察護(hù)理

由于DVT類型不同，癥狀各異，靜脈血栓和血管栓塞不完全性，癥狀多不典型。應(yīng)傾聽(tīng)患者主訴，患者的不適感，沉重脹痛感予以重視。觀察雙下肢皮膚顏色水腫，淺靜脈怒張，每日做小腿腓腸肌門(mén)診檢查。必要時(shí)測(cè)兩個(gè)肢相應(yīng)不同平面周徑，相差0.5 cm以上及時(shí)通知醫(yī)生。采取進(jìn)一步檢查，對(duì)于確定為DVT的患者，急性期，絕對(duì)臥床休息10～14 d，患肢抬高并制動(dòng)，膝關(guān)節(jié)屈曲100°～150°，注意觀察皮膚，注意保暖，禁止按摩，禁止在患側(cè)下肢靜脈輸液，遵醫(yī)囑應(yīng)用尿激酶等溶栓藥物。

[1] 陳常娟,李成芬.關(guān)節(jié)置換術(shù)后深靜脈血栓形成的原因分析與預(yù)防護(hù)理對(duì)策.中國(guó)傷殘醫(yī)學(xué),2008,16(6):35-36.

[2] 甘煜東，丁晶.人工關(guān)節(jié)置換的臨床護(hù)理及康復(fù)指導(dǎo)體會(huì).西南軍醫(yī),2008,10(6):177-178.

[3] 唐泓源,張黎明，皮紅英，等.關(guān)節(jié)置換的術(shù)后深靜脈血栓形成相關(guān)危因素的護(hù)理評(píng)估.護(hù)理研究,2007,21(28):2564-2567.

454650 河南省濟(jì)源市第一人民醫(yī)院手術(shù)室