梁松健 齊獻(xiàn)忠

甲狀腺功能減退癥(hypothyroidism，甲減)是由于甲狀腺激素減少或組織對甲狀腺激素抵抗而引起的臨床綜合征。它是甲狀腺自身免疫疾病，也可因甲狀腺手術(shù)、放射性碘治療及藥物導(dǎo)致。甲減可累及多系統(tǒng)、多器官，起病隱匿，多進(jìn)展緩慢，但甲減危象昏迷進(jìn)展較快，特別是以某一系統(tǒng)的癥狀為主要表現(xiàn)而其他癥狀不明顯時(shí)，極易誤診。本研究對我院遇到的就診神經(jīng)內(nèi)科、曾被誤診神經(jīng)精神疾病的18例甲減癥患者資料進(jìn)行分析，總結(jié)其特點(diǎn)及治療療效。

1 資料

回顧分析本院2007年1月至2011年8月神經(jīng)內(nèi)科診治的18例有神經(jīng)精神癥狀的中老年甲減患者，男11例，女7例。年齡52～83歲，平均64.5歲。其中2例有甲狀腺手術(shù)史，3例曾行131I放射治療。黏液水腫昏迷3例。出現(xiàn)明顯癥狀到確診時(shí)間為數(shù)天至數(shù)年。

2 誤診情況

誤診為腦梗死5例(包括黏液水腫昏迷被誤診3例)，皮質(zhì)下腦動脈硬化性腦病2例，抑郁癥3例，老年癡呆癥2例，神經(jīng)癥1例。多發(fā)性肌炎1例，重癥肌無力2例，偏頭痛2例。

3 臨床表現(xiàn)及治療

①頭痛、頭暈、記憶力、智能減退。②抑郁、焦慮、失眠，反應(yīng)遲鈍。③四肢麻木、表情淡漠、食欲減退。④肌無力和肌肉酸痛;聽力下降、走路不穩(wěn)、聲音嘶啞。以上表現(xiàn)病例經(jīng)左旋甲狀腺素替代治療后均明顯好轉(zhuǎn)至痊愈。

⑤黏液水腫昏迷(甲減危象)3例。有感染或鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用等誘因;呼吸和心率較慢，神經(jīng)精神癥狀，發(fā)生昏迷前多有怕冷、懶動、便秘、動作緩慢、記憶力減退。本組1例表現(xiàn)為131I放射治療3月后突發(fā)精神錯(cuò)亂、譫妄急診收入。另2例為感染后昏迷1～3 d轉(zhuǎn)至我院。最初均按“腦梗死”治療無效。我們確診后分別給予左旋甲狀腺素100 μg鼻飼，1次/d，及氫化可的松100 mg靜脈滴注，2次/d等。1 d后2例患者神志轉(zhuǎn)清，1例昏迷6 d后雖予機(jī)械輔助通氣，仍呼吸循環(huán)衰竭死亡。

4 討論

甲減癥是由于各種原因引起甲狀腺素合成、分泌或生物效應(yīng)不足所致的一種內(nèi)分泌疾病，是老年人較為多見的內(nèi)分泌疾病。其發(fā)病隨年齡增大而增多，一般60歲以上老人可達(dá)2%。成人型甲減癥除手術(shù)或131I放射治療等有明確誘因者外，大多數(shù)起病隱襲，發(fā)展較慢，早期粘液性水腫不明顯，患者常以頭痛、頭暈、記憶力減退等非特異性癥狀就診神經(jīng)科。

4.1 甲減癥與腦血管病 甲減時(shí)患者由于喉頭黏膜、聲帶黏液性水腫，可出現(xiàn)聲音嘶啞，吐字不清;由于中耳滲出，出現(xiàn)聽力下降;由于粘蛋白的沉積而發(fā)生小腦功能障礙走路不穩(wěn)、共濟(jì)失調(diào)等，加之患者有高血壓、高血脂(甲狀腺功能減退的患者膽固醇合成減少，但降解排泄受阻更顯著，常引起膽固醇和甘油三酯增高)，極易誤診為腦血管病［1］。

甲減最常見的癥狀為頭暈，嗜睡，記憶力減退等，尤其中老年患者，與一般腦動脈硬化癥狀表現(xiàn)無明顯差異［2］。易誤診為腦動脈硬化癥。本組一83歲男性，頭暈、淡漠、不思飲食10余天，既往哮喘病史10余年，做頭顱MRI后初診:皮質(zhì)下動脈硬化性腦病、慢性胃炎?經(jīng)纖維胃鏡檢查無異常，予應(yīng)用奧扎格雷鈉、氟西丁、嗎丁啉等10余天無療效，查甲狀腺功能后提示甲減癥，補(bǔ)充左旋甲狀腺素7 d后，精神及飲食明顯改善。

甲狀腺功能減退危象又稱黏液性水腫昏迷。甲狀腺功能減退癥若長期未得到治療，因感染或鎮(zhèn)靜劑應(yīng)用為誘因可出現(xiàn)黏液性水腫昏迷。雖然臨床發(fā)病率低，但其病死率可達(dá)50%?；颊咄话l(fā)意識不清、煩躁易被誤診為大面積腦梗死、腦出血。應(yīng)注意追問有無甲狀腺手術(shù)及甲狀腺部位131I放射治療史，近期是否應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥，并注意檢查頸部有無手術(shù)切口瘢痕。一般情況下，患者昏迷發(fā)生前多有長期甲狀腺功能減退癥的病史，表現(xiàn)為怕冷、懶動、便秘、動作緩慢、記憶力減退，未被認(rèn)識［3］。本組1例131I放射治療術(shù)后3月突發(fā)昏迷、煩躁，2例患者數(shù)年懶動、無力，感冒后引發(fā)昏迷。因發(fā)病急，昏迷、煩躁，初診均診為大面積腦梗死、丘腦或腦干梗塞。確診后經(jīng)左旋甲狀腺素鼻飼，2例2 d內(nèi)神志轉(zhuǎn)清，1例呼吸循環(huán)衰竭死亡。

4.2 甲減癥與精神疾病 甲減除有怕冷、乏力、嗜睡等表現(xiàn)外，患者常出現(xiàn)精神癥狀，如少語懶言、淡漠、記憶力、計(jì)算力減退等，嚴(yán)重者可出現(xiàn)幻聽、幻視、暫時(shí)性急躁發(fā)怒等，故甲減患者易被誤診為抑郁癥、老年癡呆癥等。女性患者主訴乏力、畏寒、肌肉酸痛、心悸、胸悶等癥狀，但無陽性檢查結(jié)果，被誤診為神經(jīng)癥。對甲狀腺功能減退癥出現(xiàn)精神遲鈍、嗜睡、耳鳴、頭暈、頭痛，嚴(yán)重者可有精神失常，呈木僵、癡呆、昏睡狀等表現(xiàn)，若認(rèn)識不足，易誤診為神經(jīng)性頭痛、眩暈綜合征、精神分裂癥等［4］。甲狀腺激素不足時(shí)，會導(dǎo)致注意力，記憶力，理解力和計(jì)算力減退，而且甲減時(shí)，基礎(chǔ)代謝率下降，腦血流減慢，腦細(xì)胞氧及葡萄糖利用不足，從而逐漸出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)退行性改變，表現(xiàn)為癡呆［5］。本組5例患者誤診抑郁癥、老年癡呆癥、神經(jīng)癥等，確診甲減癥后，補(bǔ)充左旋甲狀腺素，癥狀明顯好轉(zhuǎn)，避免了病情延誤。

4.3 甲減癥與多發(fā)性肌炎、重癥肌無力 甲減合并肌無力癥狀，稱為甲減性肌病，其共同特征是:甲減伴近端肌無力，肌肉強(qiáng)直僵硬，腱反射延遲，尤以運(yùn)動和寒冷環(huán)境中明顯，較少見的是運(yùn)動后肌痛，同時(shí)伴有肌酶升高，超過90% 的患者有肌酸激酶(CK)升高［6］。甲減性肌病易誤診為多發(fā)性肌炎，后者為自身免疫性疾病，除有類似癥狀和肌酶升高外，肌電圖、肌活檢均有特異性改變，多種自身抗體陽性，激素治療有效可資鑒別。甲減性肌病影響不同部位的肌肉可出現(xiàn)不同肌無力癥狀，患者曾被誤診為重癥肌無力多年，經(jīng)甲狀腺素替代治療好轉(zhuǎn)。因此有肌無力癥狀的患者，應(yīng)想到甲減癥的可能。

4.4 甲減癥與偏頭痛 甲減時(shí)因甲狀腺激素水平低，腦血流不足、皮層功能紊亂或眶下水腫等原因，患者常有慢性頭痛、頭暈，被誤診為偏頭痛。本組2例誤診“偏頭痛”患者服用多種藥物無效，服甲狀腺素后癥狀緩解。

5 誤診預(yù)防

甲減癥常有頭痛、頭暈、記憶力減退、甚至昏迷等非特異性癥狀。認(rèn)真詢問病史，全面查體，開闊思路，綜合分析，及時(shí)做甲狀腺功能測定，是減少誤診發(fā)生的關(guān)鍵。提高診斷水平的關(guān)鍵在于熟悉、警惕本病的各種不典型癥狀。一旦確診甲減就要及時(shí)治療，避免病情延誤，甚至出現(xiàn)生命危險(xiǎn)。

［1］ 焦永賢，陳智明，楊悅?cè)A.誤診為神經(jīng)系統(tǒng)疾病的中老年甲減7例臨床分析.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2011，49(13):109．

［2］ 古麗拜克然·穆沙.中老年甲減的神經(jīng)精神病誤診分析.當(dāng)代醫(yī)學(xué)，2009，1(27):80．

［3］ 劉衛(wèi)靜，孟桂平.甲狀腺功能減退危象搶救成功1例報(bào)道.中華實(shí)用診斷與治療雜志，2009，24(2):194-195．

［4］ 張紅，宋全軍.36例甲狀腺功能減退癥誤診分析.臨床薈萃，2011，26(9):801-802．

［5］ 李學(xué)玲，吳建林.老年甲狀腺機(jī)能減退癥20例臨床分析．醫(yī)學(xué)理論與實(shí)踐，2003，16(8):929-930．

［6］ 張文禮，馬建華.66例甲狀腺功能減退癥患者的特殊臨床表現(xiàn)及誤診漏診分析.重慶醫(yī)學(xué)，2010，39(24):3380-3381．