魏云濤

隱匿性乳腺癌(occult breast cancer，OBC)是臨床上較為少見的特殊類型乳腺癌，代表著一組較少見的臨床群體，一般將乳腺觸診或鉬靶攝影檢查檢測(cè)不到原發(fā)灶的存在，而以腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌為首要或唯一表現(xiàn)的乳腺癌稱為OBC，1907年首先由Halsted提出這一概念。由于其發(fā)病率很低，早期的檢出率低，臨床上往往不易引起足夠的重視，因此常容易延誤治療、影響預(yù)后。我院自2001年6月至2010年7月共收治OBC患者45例，現(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組全部為女性，發(fā)病年齡39～72歲，平均年齡52.7歲;絕經(jīng)前38例，絕經(jīng)后7例;均以腋下腫物為唯一臨床表現(xiàn)。腋下腫物直徑為2～5 cm，平均2.8 cm，部分為多個(gè)淋巴結(jié)融合。均行乳腺鉬靶、超聲檢查無(wú)異常發(fā)現(xiàn);9例患者行MRI檢查，3例發(fā)現(xiàn)乳腺可疑惡性病灶，術(shù)后獲得病理的證實(shí)。45例患者均經(jīng)組織病理診斷為淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移性腺癌，經(jīng)包括胸部X線、消化道造影、腹部CT或超聲等全身檢查除外腋下淋巴結(jié)外的轉(zhuǎn)移灶或乳腺外原發(fā)灶。

1.2 治療 本組有43例患者接受了進(jìn)一步的手術(shù)治療，37例行乳腺癌改良根治術(shù)，6例行患側(cè)腋淋巴結(jié)清掃術(shù)。術(shù)后有43例行輔助腋窩淋巴結(jié)引流區(qū)放療(6例保乳患者加行全乳放療);43例行輔助化療(其中20例穿刺活檢患者行新輔助化療，術(shù)后繼續(xù)使用有效的同方案輔助化療);35例行內(nèi)分泌治療，其中2例患者在淋巴結(jié)切取活檢后拒絕行進(jìn)一步手術(shù)治療，僅接受內(nèi)分泌治療。

2 結(jié)果

2.1 術(shù)后病理 在接受乳腺癌改良根治術(shù)的43例患者中，有4例在術(shù)后病理切片中發(fā)現(xiàn)原發(fā)灶，原發(fā)灶的直徑為0.4～0.6 cm，1例黏液腺癌，3例浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌。腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移數(shù)為2～15個(gè)，平均為5個(gè)。免疫組化檢測(cè)結(jié)果顯示雌激素受體(estrogen receptor，ER)陽(yáng)性率為57.8%(26/45)，孕激素受體(progesterone receptor，PR)陽(yáng)性率為37.8%(17/45)，ER、PR均陽(yáng)性為28.9%(13/45)，人表皮生長(zhǎng)因子受體2(HER-2)陽(yáng)性率為33.3%(15/45)。

2.2 隨訪結(jié)果 本組全部獲得隨訪，隨訪時(shí)間為11～120個(gè)月，平均為56個(gè)月。接受進(jìn)一步手術(shù)治療的43例患者中，無(wú)復(fù)發(fā)生存36例，局部復(fù)發(fā)7例，均未接受進(jìn)一步手術(shù)治療，僅行放療和/或化療，5例帶瘤生存，2例死亡;僅行腋下腫物切除的患者，分別于初診后22個(gè)月、32個(gè)月死亡。

3 討論

隱匿性乳腺癌是一種罕見疾病，發(fā)病率占同期乳腺癌的比率，國(guó)外報(bào)道為0.3～1.0%，發(fā)病高峰為55歲左右［1-2］，國(guó)內(nèi)報(bào)道為0.3～0.5%［3］，多發(fā)生于女性，男性極少見［4］。隱匿性乳腺癌臨床上無(wú)特征性表現(xiàn)，主要的表現(xiàn)是早期即出現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)腫大或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，而乳腺無(wú)腫塊可觸及。因其原發(fā)灶難以定位，診斷必須依賴組織病理學(xué)。對(duì)于女性孤立腋下腫大淋巴結(jié)，經(jīng)組織病理學(xué)證實(shí)為轉(zhuǎn)移性腺癌，乳腺來(lái)源的可能性為90%［5］，故應(yīng)該首先考慮隱匿性乳腺癌可能，并應(yīng)該進(jìn)行胸部及腹部等全身系統(tǒng)檢查，以排除甲狀腺癌、肺癌、胰腺癌等可能［6］，綜合分析才能做出隱匿性乳腺癌的診斷。

對(duì)于腋下病變淋巴結(jié)可以通過(guò)細(xì)針針吸行細(xì)胞學(xué)涂片檢查，亦可以通過(guò)空芯針穿刺活檢與切除活檢來(lái)進(jìn)行組織病理學(xué)檢查。后兩者獲取的組織既可以進(jìn)行組織病理學(xué)檢查、明確病變的性質(zhì)，亦可以進(jìn)行ER、PR、HER-2、KI67等的免疫組織化學(xué)檢測(cè)。文獻(xiàn)報(bào)道，女性隱匿性乳腺癌ER和(或)PR陽(yáng)性的比例高達(dá)50%，因此獲取的病變組織進(jìn)行ER、PR檢測(cè)，有助于幫助診斷，同時(shí)有助于治療方案的選擇、判斷預(yù)后，但是ER、PR陰性并不能排除隱匿性乳腺癌的診斷。本組45例患者，28例行空芯針穿刺活檢，17例行切除活檢，ER陽(yáng)性57.8%(26/45)，PR陽(yáng)性37.8%(17/45)，與文獻(xiàn)報(bào)道相近。我們的體會(huì)是:對(duì)于位置表淺的腋窩淋巴結(jié)，在超聲引導(dǎo)下行空芯針穿刺活檢，既可以獲取足夠的病變組織用于檢測(cè)、已明確診斷，還可以保留病變的淋巴結(jié)而進(jìn)行新輔助化療觀察療效;對(duì)于位置較深的、靠近腋血管的腋窩淋巴結(jié)，由于損傷腋靜脈風(fēng)險(xiǎn)較高，不適合行空芯針穿刺活檢，可選擇細(xì)針針吸行細(xì)胞學(xué)涂片檢查與切除活檢。

乳腺的輔助檢查方法較多，鉬靶與超聲檢查是常用的檢查方式，但多數(shù)隱匿性乳腺癌在鉬靶上見不到明確的結(jié)節(jié)，微小鈣化往往是唯一X線表現(xiàn)。超聲對(duì)微小癌灶的識(shí)別率差，對(duì)于隱匿性乳腺癌的敏感性和特異性均不高。對(duì)于臨床觸診不到影像學(xué)上發(fā)現(xiàn)的乳腺病變，MRI的應(yīng)用價(jià)值已得到肯定，尤其是對(duì)于鉬靶、超聲檢查均未能探查到乳腺內(nèi)的原發(fā)病灶時(shí)，NCCN指南建議，MRI應(yīng)為首選的檢查項(xiàng)目。本組15例超聲、鉬靶檢查均無(wú)異常，9例行MRI檢查，便有3例提示為乳腺病灶，且經(jīng)術(shù)后病理證實(shí)。隱匿性乳腺癌MRI表現(xiàn)以小灶性的腫塊性病變和導(dǎo)管或段性強(qiáng)化的非腫塊性病變?yōu)槌Ｒ姳憩F(xiàn)類型，MRI檢出乳腺原發(fā)癌灶的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為 94.1%、69.2% 和 83.3%［7］。Lu H 等［8］報(bào)道 35 例OBC患者，21例(60%)患者M(jìn)RI檢測(cè)出乳腺原發(fā)病灶。此外，PET/CT檢查對(duì)于常規(guī)方法難于檢測(cè)到原發(fā)灶及致密型和隆乳術(shù)后的乳房有很高的診斷價(jià)值，但由于費(fèi)用昂貴，臨床上不作為首選。

由于隱匿性乳腺癌的發(fā)病率低，缺乏相關(guān)隨機(jī)對(duì)照研究，目前其治療還存在爭(zhēng)議。乳房切除加腋窩淋巴結(jié)清除術(shù)被認(rèn)為是最行之有效的局部治療方式，況且重要的是切除的乳房標(biāo)本還可以進(jìn)一步查找原發(fā)病灶。雖然單純腋淋巴結(jié)清掃加放療可作為乳腺癌根治術(shù)的替代治療手段這一觀點(diǎn)仍受到一些學(xué)者的質(zhì)疑，但隨著保乳治療技術(shù)的日臻完善，OBC的保乳治療已經(jīng)被逐漸接受和認(rèn)可。Walker GV等［9］回顧性分析了750例隱匿性乳腺癌患者的臨床資料，研究表明行保乳手術(shù)組與根治術(shù)組的10年OS無(wú)明顯差別，均優(yōu)于僅行ALND組和未作處理組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，He M等［10］的研究亦證實(shí)了單純腋淋巴結(jié)清掃加放療的保留乳房手術(shù)治療的可靠性。

隱匿性乳腺癌不屬于早期癌，其預(yù)后與乳腺內(nèi)有腫塊伴腋窩淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移乳腺癌相仿。Montagna E等［11］將同一時(shí)期、同一診療機(jī)構(gòu)的80例OBC患者與80例早期乳腺癌患者(pT1)預(yù)后進(jìn)行比較，2組患者的年齡、淋巴結(jié)狀態(tài)、腫瘤生物學(xué)特點(diǎn)等情況相似，發(fā)現(xiàn)5年DFS(66%VS 68%)，5年OS(80%VS 86%)，均無(wú)顯著性差異。三陰性、4個(gè)以上淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是OBC預(yù)后不良因素，但也有報(bào)道認(rèn)為PR、HER-2狀態(tài)并不影響生存率［9］。

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