夏德剛 王穩(wěn)

肺血栓栓塞癥誤診26例臨床分析

夏德剛 王穩(wěn)

肺血栓栓塞癥；誤診；呼吸困難；慢性阻塞性肺疾病

肺栓塞(PE)是以各種栓子阻塞肺動脈系統(tǒng)為其發(fā)病原因的一組疾病或臨床綜合征的總稱[1]。肺血栓栓塞癥(PTE)占PE的絕大部分。由于其臨床表現(xiàn)無特異性，臨床誤診率較高，現(xiàn)將初診誤診而后明確診斷為PTE的26例患者的臨床資料分析如下，以提高臨床醫(yī)生對該病的認(rèn)識。

1 臨床資料

1.1 一般資料 近4年來誤診的 26例 PTE 患者，年齡 38 ～85歲，平均64歲，其中男10 例，女16例，其中年齡>70歲者12例。高危因素：慢性阻塞性肺病者9例，肥胖者9例，下肢靜脈曲張 8例，癱瘓者1例，手術(shù)后 2 例，惡性腫瘤1例。

1.2 臨床表現(xiàn) 呼吸困難22例，咳嗽、咳痰19例，胸悶18例，心悸15例，胸痛14例，煩躁不安13例，頭暈12例，下肢及關(guān)節(jié)腫痛4例，發(fā)熱3例，暈厥1例，咯血1例。臨床體征為呼吸急促20例，心動過速15例，肺部濕啰音11例，心律不齊9例，發(fā)紺3例。

1.3 輔助檢查 D-二聚體>500 ug 26例，血?dú)夥治鯬H值>7.45 13例，低碳酸血癥(PaCO2<35 mm Hg)14例，低氧血癥(PaO2<80 mm Hg)17例；超聲心動圖異常者22例，肺動脈高壓者22例，右心房、室增大者21例；心電圖異常者24例，心動過速16例，心律不齊10例，Tv1-v3倒置14例，SⅠQⅢTⅢ3例1例，完全性右束支傳導(dǎo)阻滯5例；胸部CT異常者18例，提示慢支、肺氣腫表現(xiàn)者12例，斑片狀滲出影4例，胸腔積液3例，肺不張1例；下肢血管彩超：下肢血管彩超異常者12例，其中下肢靜脈曲張者5例，下肢靜脈有斑塊影者4例，下肢靜脈血栓1例；核素肺灌注掃描(ECT)予ECT檢查表現(xiàn)為呈肺段分布的肺灌注缺損，并與通氣顯像不匹配者5例；CT肺動脈造影 21例，主要征象為肺動脈內(nèi)的低密度充盈缺損，肺小動脈分支的中斷、缺失或擴(kuò)張增粗。血常規(guī)異常者6例，均表現(xiàn)為輕度白細(xì)胞增高，中性粒細(xì)胞比例增高者5例。

1.4 誤診疾病 26例PTE患者被誤診為慢性阻塞性肺病9例，肺部感染6例，冠心病6例，心律失常2例，支氣管炎2例，間質(zhì)性肺病1例。入院后誤診時間：24～48 h 5例，48～72 h 9例，>72 h 12例。

2 討論

PTE患者的癥狀和體征絕大多數(shù)是非特異的，其常見癥狀為呼吸困難、氣促、咳嗽、胸悶、胸痛、焦慮、心悸等，同時具備呼吸困難、胸痛、咯血等典型PTE三聯(lián)征的患者不足1/3[2]，因此，臨床上常誤診為其他疾病。常見誤診原因：①對PTE認(rèn)識不足，認(rèn)為該病是少見病，沒有引起重視。②PTE臨床表現(xiàn)無特異性，臨床醫(yī)生容易慣性思維，導(dǎo)致誤診。本組26例誤診患者中，有明確慢阻肺病史的9例，胸部平片和CT表現(xiàn)為慢支、肺氣腫者12例，患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀后容易誤診為慢阻肺急性加重；患者出現(xiàn)胸悶、胸痛、心悸等癥狀多診斷冠心病、心絞痛，尤其是心電圖出現(xiàn)心律不齊、ST-T改變時更容易誤診冠心病[3]；胸部CT上表現(xiàn)為斑片影、肺實(shí)變、肺不張時易誤診為肺部感染，而患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛等癥狀而胸片或胸部CT無特異性改變時又容易誤診為支氣管炎；胸部CT表現(xiàn)為彌漫性病變時誤診為間質(zhì)性肺病。③對能夠協(xié)助診斷PTE的輔助檢查不熟悉，D-二聚體對PTE診斷的特異性較差，但陰性預(yù)測值較高，酶聯(lián)免疫吸附法(ELISA)是較為可靠的檢測方法，若其含量低于500ug/L，可基本除外急性PTE； PTE的血?dú)夥治鲋饕憩F(xiàn)為低氧血癥和低碳酸血癥[4]；心臟彩超主要表現(xiàn)為右心房室的增大、肺動脈高壓等；PTE心電圖表現(xiàn)為SⅠQⅢTⅢ，僅有1例，其余多數(shù)為心動過速、心律失常、右束支傳導(dǎo)阻滯、ST-T改變等非特異性改變。CT肺動脈造影(CTPA)是目前首選的檢查方法，本組 26例患者中予CT肺動脈造影21例，均為明確診斷提供了依據(jù)； 其余5例予ECT檢查明確診斷，但當(dāng)患者存在肺血管炎、肺不張、肺動靜脈畸形等情況時ECT可出現(xiàn)假陽性，需注意排除[5]。PTE患者也可出現(xiàn)白細(xì)胞輕度升高，可伴中性粒細(xì)胞分類升高，不要誤診為感染。少部分PTE患者可出現(xiàn)胸腔積液，量相對較少，因此，遇到不明原因的胸腔積液時也要進(jìn)行PTE的相關(guān)檢查。④不熟悉PTE的危險因素，PTE患者常有高危因素，如心肺疾病、創(chuàng)傷、骨折、肥胖、下肢靜脈曲張、惡性腫瘤、高齡等，因此，積極尋找肺栓塞的危險因素，可為肺栓塞的早期診斷提供線索。當(dāng)慢阻肺患者出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽等癥狀時，如血?dú)夥治雠c慢阻肺的癥狀不相符，一定要排除肺栓塞的可能；創(chuàng)傷、骨折患者不能活動，血流緩慢，凝血功能增強(qiáng)，較易繼發(fā)血栓形成，因此，當(dāng)此類患者出現(xiàn)突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶等癥狀時，一定要考慮到PTE的可能。下肢靜脈曲張患者較易并發(fā)下肢深靜脈血栓形成，PTE的栓子絕大多數(shù)來源于下肢深靜脈和盆腔靜脈，因此，發(fā)現(xiàn)下肢靜脈曲張合并呼吸困難等癥狀時，需警惕PTE。

誤診預(yù)防措施：①高度重視PTE，該病是引起患者死亡的重要因素之一。②重視有PTE高危因素的患者，當(dāng)此類患者突然出現(xiàn)呼吸困難、咳嗽、胸痛、胸悶、心悸、氣促等癥狀時，一定要排除該病。③充分利用D-二聚體、血?dú)夥治觥⑿呐K超聲心動圖、下肢血管彩超、胸部CT、CTPA等檢查，尤其是患者出現(xiàn)難以解釋的呼吸困難伴低氧血癥、單側(cè)下肢腫脹或不明原因的右心功能不全患者，必須高度警惕PTE，首選CTPA檢查。雖然PTE無特異性臨床表現(xiàn)，但只要重視該病，詳細(xì)詢問病史，尋找高危因素，認(rèn)真查體，及時完善相關(guān)檢查，就能做到早期診斷，減少漏診和誤診。

[1] 劉又寧.實(shí)用臨床呼吸病學(xué).北京：科學(xué)技術(shù)出版社，2007：430-436.

[2] 中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會.肺血栓栓塞癥的診斷與治療指南(草案). 中華結(jié)核和呼吸雜志， 2001，24(5)：259.

[3] 李楠.初診為冠心病的肺栓塞12例臨床分析. 臨床誤診誤治，2009，22(5):43-44.

[4] Kostadima E, Zakynthinos E. Pulmonary embolism:pathophysiology, Diagnosis, treatment. Hellenic J Cardiol, 2007, 48(2): 94-107.

[5] 鐘南山.臨床病例會診與點(diǎn)評-呼吸分冊.北京：人民軍醫(yī)出版社，2007：219-235.

221000徐州市第六人民醫(yī)院呼吸科(夏德剛);宜興市人民醫(yī)院心內(nèi)科(王穩(wěn))