侯素珍

女性盆腹腔結(jié)核40例臨床分析

侯素珍

目的總結(jié)分析盆腹腔結(jié)核的臨床特點(diǎn)和易誤診為卵巢惡性腫瘤的原因。方法回顧性分析40例女性盆腹腔結(jié)核患者的病史、臨床表現(xiàn)及診治過程。結(jié)果腹脹、腹水、盆腔包塊是盆腹腔結(jié)核患者的主要臨床表現(xiàn)。40例15例術(shù)前誤診為卵巢惡性腫瘤，血清CA125值均有升高，平均值約325.0U/ml，6例入院后初步診斷為盆腹腔結(jié)核，經(jīng)進(jìn)一步抗結(jié)核診斷治療確診。34例經(jīng)手術(shù)病理明確診斷。結(jié)論女性盆腹腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)和體證與卵巢惡性腫瘤極相似，所以臨床上很不容易確診，很容易誤診為卵巢惡性腫瘤，手術(shù)可盡早明確診斷，有效的進(jìn)行治療，有利于結(jié)核病的愈后。

盆腹腔結(jié)核；CA125；診斷

盆腹腔結(jié)核近幾年來發(fā)病率有逐年上升趨勢，由于此病的臨床表現(xiàn)與體征及實(shí)驗(yàn)室檢查無特異性，極容易與卵巢惡性腫瘤相誤診。本文對40例盆腹腔結(jié)核進(jìn)行回顧性分析，對以后工作中減少對此病的誤診率。

1 資料與方法

1.1一般資料 查閱我院從2000年1月至2012年12月共收治盆腹腔結(jié)核患者40例，年齡18～68歲，以30～40歲年齡段為最多見，發(fā)病的平均時(shí)間5月，最長發(fā)病時(shí)間4年，最短時(shí)間1月，40例均無結(jié)核病史。

1.2臨床情況 患者一般以腹脹來診，臨床檢查腹水伴有盆腹腔包塊，有一部分患者伴有發(fā)熱，腹痛及月經(jīng)紊亂。腹脹患者有36例，盆腹腔包塊37例，盆腹腔包塊最大30×20×18 cm，最小4×3×3 cm，均伴有腹水，最多5000 ml，最少300 ml，腹痛20例，月經(jīng)紊亂9例，6例有低熱及不太明顯盜汗，腹壁增厚腹部有揉面感5例。

1.3實(shí)驗(yàn)室及輔助檢查 血沉>15 mm/h36例，結(jié)核菌素試驗(yàn)18例陽性，陰性22例，陽性率45%，血常規(guī)報(bào)告血色素均有不同程度下降70～108 g/L，白細(xì)胞計(jì)數(shù)正?；蛏倨撸馨图?xì)胞分類大部分正常，有3例略高于正常。40例檢測CA125均有不同程度升高，升高范圍125～1100 U/ml，平均值325 U/ml,25例行腹腔穿刺抽腹水檢查，均為見癌細(xì)胞，抗酸染色均陰性，腹水生化報(bào)告大多數(shù)為滲出液，但有時(shí)為漏出液，部分始終未漏出液。胸片有6例發(fā)現(xiàn)有肺部結(jié)核病灶，腹部片有2例發(fā)現(xiàn)孤立鈣化。

1.4診斷與治療方法 40例患者均以腹水原因待查、盆腔包塊收入院治療。6例經(jīng)腹腔穿刺腹水生化檢查結(jié)合胸片提示有肺結(jié)核病灶，初步確診為盆腹腔結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療進(jìn)一步確診。其余34例因腹腔穿刺及多項(xiàng)輔助檢查仍不能確定腹水原因，巨怕有惡性腫瘤可能，行腹腔探查術(shù)，術(shù)中取病變組織經(jīng)冰凍切片病理報(bào)告確診。29例行開腹探查術(shù)手術(shù)中見滲出型15例，腹腔表現(xiàn)腹膜上有多量大小不等結(jié)節(jié)，有時(shí)結(jié)節(jié)粘連形成較大腫塊，腹水量有多有少，色草黃或血性。粘連型9例，腹腔表現(xiàn)腹腔臟器相互廣泛粘連。干酪型6例，主要病變腸曲、大網(wǎng)膜及腹腔臟器之間相互形成許多小房，小房內(nèi)有混濁或膿性積液。4例行患側(cè)輸卵管或附加切除術(shù)，并行膿腫切開引流術(shù)，5例腹腔鏡探查去取病變組織病理確診。手術(shù)后抗結(jié)核治療，藥物有三聯(lián)到四聯(lián)，一般用異煙肼、利福平、鏈霉素、或加乙胺丁醇。

2 討論

盆腹腔結(jié)核是結(jié)核分枝桿菌引起的慢性、彌漫性盆腹腔感染，多見于20～40歲年輕婦女，也可見于絕經(jīng)后的老年婦女，盆腹腔結(jié)核有一部分來源于肺結(jié)核，本文40例有6例患者患肺結(jié)核，由肺結(jié)核初步確診為盆腹腔結(jié)核，經(jīng)抗結(jié)核治療后腹、腹水、腹痛等病癥消失，確診為盆腹腔結(jié)核。另大約80%的盆腹腔結(jié)核原發(fā)于腸結(jié)核、輸卵管結(jié)核、腸系膜結(jié)核等腹腔部位。根據(jù)其病理分：①滲出型：一般腹水量較多，多呈草黃色，少部分呈血性。②粘連型：有大量纖維組織增生，盆腹腔臟器相互粘連，嚴(yán)重時(shí)形成冰凍盆腔。③干酪性型：以干酪樣壞死為主，形成許多小房，小房內(nèi)有混濁或膿性積液。腹脹、腹水、和盆腔包塊三聯(lián)征為腹盆腔結(jié)核最常見臨床表現(xiàn)與體征[1]。本文的大部分患者具有上述三聯(lián)征。結(jié)核病全身中毒癥狀不典型，如低熱、盜汗、乏力等大部分不明顯，并且大部分患者過去無結(jié)核病史。

診斷與容易誤診原因：由于女性盆腹腔結(jié)核的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，因此容易誤診，可靠的診斷依據(jù)是細(xì)菌學(xué)與病理學(xué)，但臨床上要獲得這種特異性診斷依據(jù)比較困難，大多數(shù)是靠輔助檢查綜合分析來診斷，如腹水檢查、X線檢查(腹部及肺部)及結(jié)核菌素試驗(yàn)等。

容易誤診為卵巢惡性腫瘤原因：目前臨床術(shù)前診斷卵巢惡性腫瘤主要依據(jù)是患者癥狀、體征與一些輔助檢查，其中最重要輔助檢查就是血清CA125值升高，如此診斷卵巢惡性腫瘤大多不會(huì)誤診。而臨床上相對具有特異性卵巢惡性腫瘤診斷依據(jù)-血清CA125，在盆腹腔結(jié)核患者幾乎都升高，且升高的程度并不低于卵巢惡性腫瘤，甚至至更高，本文中CA125均有不同程度升高，且最高值達(dá)1100U/ML，因此CA125 L高不在是卵巢惡性腫瘤的標(biāo)志，非腫瘤疾病也可以升高[2，3]。另外盆腹腔結(jié)核患者通常結(jié)核中毒癥狀也不典型，常常無發(fā)熱與盜汗癥狀，其腹水無論是涂片還是培養(yǎng)，均不易發(fā)現(xiàn)結(jié)核桿菌，并且卵巢惡性腫瘤患者的腹水中也不是都能查見癌細(xì)胞。再一盆腹腔結(jié)核患者的臨床表現(xiàn)與卵巢惡性腫瘤及相似。由于醫(yī)生和患者均對癌的警惕性高于一般的普遍疾病，同時(shí)也擔(dān)心將卵巢惡性腫瘤的誤診，這就從客觀上造成盆腹腔結(jié)核容易誤診為卵巢惡性腫瘤。

手術(shù)治療：盡管結(jié)核病患者大多數(shù)可以通過內(nèi)科化療而治愈，但絕不能完全排除手術(shù)治療，手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)在于可以徹底結(jié)核病灶，縮短了治療周期，有利于結(jié)核病的痊愈。有文獻(xiàn)指出，45%以上的患者，不論病情輕重均宜行全子宮和雙附件切除術(shù)[4]，手術(shù)可以完全清除病灶避免以后復(fù)發(fā)。

盆腹腔結(jié)核診治過程幾點(diǎn)思考：近幾年來結(jié)核病發(fā)生率有升高趨勢，臨床依據(jù)患者出現(xiàn)腹脹、腹水盆腔包塊及血清CA125的升高時(shí)，診斷卵巢惡性腫瘤要多加慎重，術(shù)前要充分與患者及家屬進(jìn)行溝通，讓其充分了解病情及可能發(fā)生變化。由于此類患者盆腹腔有時(shí)廣泛粘連，建議手術(shù)方式先定為腹腔探查術(shù)，手術(shù)中切除病變組織送快速冰凍病理切片，等病理結(jié)果報(bào)告后，再次與患者及家屬協(xié)議手術(shù)范圍。如結(jié)核需清除盆腹腔病灶就清除，如果是卵巢惡性腫瘤行腫瘤細(xì)胞減滅術(shù)。

[1] Bilgin T Karabay A, Dolar E, et al, Peritoneal tuberculosis with abdominal mass,ascites and elevated CA125 mimicking advanced ovar-ian carcinoma: aseries of 10 cases. lnt J Gynecol Cancer,2001,11:290-294.

[2] Panoskaltsis TA Moore DA,Haidopoulos DA et al. Tuberculous peri-tonitis:par of the differential diagnosis in ovarian cancer. Am J Obstet Gynecol, 2000,182:740-742.

[3] 于維霞，張紹芬，郭悅鵬.CA125檢測在活動(dòng)性結(jié)核判定及療效評估中價(jià)值.中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2003,23(2):104-105.

[4] 曾正國.現(xiàn)代實(shí)用結(jié)核病學(xué). 第1版.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2003:551.

453700 河南省新鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院婦產(chǎn)科