葉永生

全腹腔鏡大子宮切除術的臨床觀察

葉永生

目的研究腹腔鏡大子宮全切除術的手術要點和臨床價值。方法分析超過如12孕周大的子宮施行腹腔鏡下子宮全切除術30例患者的臨床資料。結果30例患者均在腹腔鏡下完成子宮全切術，無中轉開腹，手術時間(128.5±45.5)min,術中出血量(23.3±17.9)ml，術后平均住院(6±1.2)d。無一例手術并發(fā)癥發(fā)生。結論巨大子宮全切術可以在腹腔鏡下完成，并能取得良好效果。但必須熟悉盆腔、輸尿管及血管解剖，熟練掌握腹腔鏡操作技巧。

腹腔鏡術；大子宮；子宮切除術

自1989年Reich首次報道腹腔鏡子宮切除術成功以來，腹腔鏡子宮切除術(laparoscopically total hysterectomy，LTH)微創(chuàng)，美觀，手術視野開闊、清晰，患者創(chuàng)傷小，康復快，明顯提高了患者的生活質量，是婦科手術的發(fā)展方向[1]。2010年3月至2011年6月我們?yōu)?0例子宮超過如12孕周大的患者施行了TLH，無一例發(fā)生嚴重并發(fā)癥,取得了良好的效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 本組患者41～55歲；平均(46.8±3.9)歲。多發(fā)子宮肌瘤10例，單發(fā)肌瘤3例，子宮腺肌病7例，有宮下段剖腹產(chǎn)史4例，合并卵巢囊腫8例、子宮直腸窩粘連封閉5例。子宮如孕12～16周15例，大于孕16周5例。術前常規(guī)行宮頸細胞學檢查以排除子宮頸癌，對合并月經(jīng)異?；虿灰?guī)則陰道出血者行分段診刮術或官腔鏡檢查，排除子宮內(nèi)膜癌。

1.2手術方法 患者取膀胱截石位，置導尿管，經(jīng)臍上緣弧形切口，插入10ram Trocar，置入腹腔鏡，檢查肝臟、闌尾、子宮附件及整個腹盆腔有無粘連。在下腹兩側穿刺置入5 mmTrocar并置入相應手術器械，經(jīng)陰道放置舉宮器以擺動子宮。利用雙極電凝或超聲刀凝固并切斷雙側子宮圓韌帶、輸卵管及卵巢固有韌帶，切開闊韌帶前、后葉和膀胱子宮腹膜返折，向上推舉子宮操縱器，在膀胱宮頸間隙下推膀胱至宮頸外口處，仔細分離宮旁疏松組織，游離子宮動脈主干，電凝阻斷子宮動脈血流,貼宮頸處理主韌帶和骶韌帶，將子宮及瘤體組織切割成條取出體外。切開陰道穹隆部，腹腔鏡下連續(xù)縫合陰道殘端，盆腔腹膜化。

1.3觀察指標 手術時間、術后住院天數(shù)有專人統(tǒng)計，術中出血量通過負壓吸引瓶計算。

2 結果

30例患者全部經(jīng)腹腔鏡完成，無一例中轉開腹。手術時間平均(128.5±5.5)min;術中出血量平均(23.3±17.9)ml；術后1～2 d腸功能恢復，術后平均住院時間(6±1.2)d。術中無肉眼血尿及尿袋脹氣等發(fā)生。未發(fā)生輸尿管、膀胱、直腸等臟器損傷。術后隨訪1～3個月，8例術后陰道少量血性分泌物持續(xù)20余天，復診檢查時出血停止，已自愈；1例術后2個月出現(xiàn)接觸性陰道出血，診斷陰道殘端息肉，切除治愈。

3 討論

3.1TLH的適應證 TLH的術式較實用、適應證廣泛，TLH不僅可用于良性子宮病變、子宮內(nèi)膜異位癥，而且適用子宮頸、子宮內(nèi)膜癌前病變及宮頸原位癌的處理[2]。在腹腔鏡子官切除術中，當子宮太大時會影響術野暴露，一般認為[3]腹腔鏡子宮切除術適用于子宮小于或等于如12孕周的患者，超過如12孕周的子宮應選擇剖腹手術。隨著手術操作技術的熟練及腹腔鏡設備的改進，許多以往不能用腹腔鏡完成的手術也可進行，Wattiez等[4]認為大子宮不是TLH的禁忌證，但須確保有良好的手術視野并能安全有效的處理子宮血管。本組30例患者的子宮均大于如12孕周，TLH全部成功。

3.2腹腔鏡巨大子宮全切除術中處理子宮動脈的方法和技巧 TLH的關鍵是安全有效的處理子宮血管和避免損傷膀胱及輸尿管。超過如12孕周大的子宮，當盆腔空間能滿足腔鏡操作、子宮活動度良好、固定子宮的韌帶較松弛，按常規(guī)方法處理比較容易。對這類患者我們在處理子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶、輸卵管及闊韌帶前后葉后，貼近子宮峽部的兩側解剖、游離出子宮動脈并電凝、剪斷，因為在此位置的子宮動脈，在子宮頸外側向下發(fā)出了陰道支，移行變成子宮側緣的上行支[5]，遠離了輸尿管，在此電凝可以避免損傷輸尿管。

多數(shù)超過如12孕周大的子宮體較寬大，腹腔鏡在盆腔操作空間狹小，子宮角與盆腔側壁的間隙變窄，固定子宮各組韌帶的長度縮短、緊張度增加，卵巢固有韌帶因縮短、粗壯使卵巢靠近子宮角，闊韌帶變厚且前后葉間隙增大，為避免電凝傷及卵巢和盆腔側壁結構，只能緊貼子宮角處理子宮圓韌帶、卵巢固有韌帶，但巨大子宮的血液循環(huán)非常豐富，直接靠近子宮處理各韌帶時，因組織寬厚，難以完全電凝，從而發(fā)生不易控制的出血，被動中轉開腹手術，導致腹腔鏡手術失敗。我們采用在分離闊韌帶并推開膀胱腹膜反折后，將子宮推向一側，即可在子宮峽部暴露子宮血管束，由于血管束較厚，完全鉗夾不易將血管凝固透徹，可采用分層凝固的方法，即將電凝鉗插入組織內(nèi)達子宮肌層或宮頸組織處，分層凝固血管及其周圍組織，這樣可將組織凝固透徹，在剪斷時不會出血[6]。

3.3并發(fā)癥的防治 李光儀等[7]報道，腹腔鏡子宮切除術并發(fā)癥發(fā)生率2.4%，主要是膀胱和輸尿管損傷。盆腔的解剖結構與術者的經(jīng)驗是腹腔鏡手術時致輸尿管損傷的兩個因素[8]。腹腔鏡全子宮切除時損傷膀胱主要因為分離膀胱腹膜反折時，尤其多見于既往有剖宮產(chǎn)史患者，在分離膀胱腹膜反折時，如因瘢痕粘連(剖宮產(chǎn)后)、界線不清而分離困難，可從宮頸兩側疏松組織處向內(nèi)側分離，找到膀胱與宮頸之間的間隙，先將膀胱自宮頸及陰道前壁分開，最后緊貼子宮瘢痕處切開腹膜反折，推開膀胱。使用杯狀舉宮器將陰道前壁撐起，有利于將膀胱自宮頸及陰道前壁分離[6]。巨大子宮的子宮動脈、輸尿管和周圍的內(nèi)臟被子宮組織擠壓移位，為避免損傷輸尿管，盡可能看清輸尿管在盆腔的蠕動和走行，必要時解剖游離部分輸尿管。本組2例合并闊韌帶肌瘤在處理子宮動脈前游離局部輸尿管至近陰道前穹窿頂端水平處，并將肌瘤掀起，處理完子宮動脈后，用力上舉子宮操縱器使膀胱下移，輸尿管隨之向側下方移位，遠離宮頸，將膀胱推開至宮頸下1 cm，貼宮頸離斷主韌帶、骶韌帶，減少膀胱和輸尿管的受損幾率。取子宮時切割分解巨大的子宮，縮小后自陰道取出，避免強行自陰道拖出大子宮導致陰道壁撕裂和膀胱擠壓損傷，本組患者無術中發(fā)生血尿發(fā)生。

[1] 劉彥.實用婦科腹腔鏡手術學.北京：科學技術文獻出版社，2004：159-163.

[2] 姚書忠，陳淑琴，謝洪哲，等.腹腔鏡子宮全切除術216例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2005，40(9)：595-597.

[3] Harkki P，Kurki T，Sjoberg J，et al. Safety aspects of laparoscopic hysterectomy. Acta Obstet Gynecol Scand，2001，80(5)：383-391.

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[5] 李平軍，胡偉，楊俊峰，等.超聲刀腹腔鏡筋膜內(nèi)子宮全切除術.實用臨床醫(yī)藥雜志，2005，9(7)：58.

[6] 姚書忠，姜紅葉.腹腔鏡子宮手術的相關解剖、手術技巧及并發(fā)癥防治.實用婦產(chǎn)科雜志，2010，5(26)：324-326.

[7] 李光儀，陳露詩，尚慧玲.腹腔鏡下子宮切除術式的選擇與評價.腹腔鏡外科雜忐，2006，11(6)：451.

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Studyoftotallaparoscopichysterectomyofgiganticuteri

YEYong-sheng.

NanyangCentralHospital，Henan473000，China

ObjectiveTo study the operative techniques and clinical value of total laparoscopic hysterectomy of gigantic uteri.MethodsFifty cases with gigantic uteri underweht total laparoscopieysterectomy.The clinical data of 50 cases was an alyzed retrospectively.ResultsAll the cases were performed total laparoscopic hysterectomy successfully with no conversion ccurred.Th eoperative time was(128.5±45.5)min，intraoperative blood loss was(23.3±17.9))ml，and the postoperative hospitalization was(4.2±1.3)d.There were no complications related to the injury of ureter，bladder and rectum.ConclusionTotal laparoscopic hysterectomy of gigantic uteri is safe and feasible.It is important for the operator to be familiar with pelvic anatomy and the use of different equipments to perform the procedure.

Laparoscopy； Gigantic uteri； Hysterectomy

473000 河南省南陽市中心醫(yī)院