張繼庚

68例老年直腸癌外科分析

張繼庚

目的探究老年直腸癌的臨床特點(diǎn)及治療效果。方法系統(tǒng)回顧分析2001～2012年我院收治的68 例老年直腸癌患者的臨床表現(xiàn)、病理、治療及預(yù)后。結(jié)果68例患者臨床主要表現(xiàn)為粘液血便、血便、大便次數(shù)改變等。68例患者行手術(shù)治療，病理分期以中、高分化腺癌居多。術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥患者15例。結(jié)論老年直腸癌患者常合并有其他疾病,但可通過(guò)加強(qiáng)圍手術(shù)期處理和手術(shù)治療,可降低手術(shù)并發(fā)癥及病死率。從而獲得較滿意的長(zhǎng)期療效。

直腸癌;老年人;手術(shù)方法;圍手術(shù)期處理

2001年10月至2012年9月我院采用手術(shù)方法治療老年直腸癌患者68例,現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組68例患者,男47例,女21例,年齡65～82 歲, 平均70.4歲；發(fā)病到就診時(shí)間約2～27 月。主要臨床表現(xiàn)：便血47例,大便次數(shù)增多38例,大便變細(xì)23例,黏液膿血便19例,里急后重11例，腹痛，腹脹腸梗阻癥狀5例；腫塊部位：腫塊距肛緣<7 cm的47例，距肛緣7～10 cm的16例,距肛緣>10 cm的 5例；有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及周圍浸潤(rùn)和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移37例。術(shù)前合并癥：心血管疾病7例,呼吸系統(tǒng)疾病 21例,糖尿病15例,泌尿系統(tǒng)疾病13例,中風(fēng)后遺癥3例,低蛋白血癥1例。其中1種合并癥37例,存在2種合并癥19例,3 種合并癥4例,無(wú)合并癥18例。

2 結(jié)果

68例中均采取手術(shù)治療,Miles手術(shù)21例,Dixon 手術(shù)39例,Hartmann手術(shù)6例,手術(shù)單純?cè)殳?例。術(shù)后病理檢查：癌腫大體病理分型,潰瘍型35 例,腫塊型22 例,浸潤(rùn)型11例；組織學(xué)分類,腺癌61例,腺鱗癌7例。55例患者恢復(fù)良好,出現(xiàn)并發(fā)癥15 例(22.1%),其中腸梗阻1例,切口裂開(kāi)2例,術(shù)后肺炎3例,心肺功能不全2例，切口感染6例，泌尿系感染1例；68例患者平均住院時(shí)間12～53 d,平均18 d。

3 討論

3.1老年人直腸癌的臨床特點(diǎn) ①病史較長(zhǎng)及誤診律較高。首先,老年人生理功能衰退,機(jī)體反應(yīng)遲鈍,就診時(shí)間長(zhǎng),臨床多以中晚期病例多見(jiàn)；其次,大部分老年患者患有痔瘡、便秘等慢性疾病,患者及家屬對(duì)大便習(xí)慣等的改變重視不夠，且害怕接受腸鏡等一些侵襲性器械的檢查。再次,有些醫(yī)生對(duì)所謂痔瘡者缺乏直腸指檢、直腸鏡等一些檢查。②老年人直腸癌合并癥多。老年人直腸癌合并癥以心肺系統(tǒng)為多，增加圍手術(shù)期風(fēng)險(xiǎn)。本組資料顯示,在≥75歲的老年直腸癌患者中,86.8% 的患者術(shù)前有各種合并癥[1]。

3.2老年人直腸癌的圍手術(shù)期處理 老年直腸癌患者,最常見(jiàn)的合并癥是呼吸系統(tǒng)、心腦血管疾病及糖尿病等,給手術(shù)治療帶來(lái)一定的危險(xiǎn)。術(shù)前我們要對(duì)這些可能導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥的疾病進(jìn)行評(píng)估、積極治療。術(shù)前準(zhǔn)備:術(shù)前要進(jìn)行有效、徹底腸道準(zhǔn)備,對(duì)有腸梗阻的患者要適當(dāng)延長(zhǎng)準(zhǔn)備時(shí)間,要充分糾正貧血及低蛋白血癥,使白蛋白達(dá)到35 g/L 以上,血紅蛋白90 g/L 以上。術(shù)后要積極預(yù)防感染的發(fā)生,鼓勵(lì)患者積極排痰，鼓勵(lì)患者早期活動(dòng)；術(shù)后要常規(guī)給予預(yù)防心腦血管意外發(fā)生的藥物；對(duì)于存在較重心肺功能障礙的患者,術(shù)后要在重癥監(jiān)護(hù)病房觀察3～4 d[2]。

3.3手術(shù)方式的選擇 低位直腸癌一般要以Miles 手術(shù)為主,此手術(shù)切除范圍大,根治性強(qiáng)。但隨著對(duì)直腸的組織學(xué)特點(diǎn)及腫瘤的病理學(xué)認(rèn)識(shí)的不斷深入,一般認(rèn)為,切除腫瘤遠(yuǎn)端2～3 cm 的正常組織即是根治性切除,加之雙吻合技術(shù)的廣泛應(yīng)用,使低位直腸癌保肛率得以很大提高。目前一般認(rèn)為Miles 手術(shù)與保肛手術(shù)后的患者其生存期已無(wú)明顯差異,但要合理選擇病例,實(shí)施保肛手術(shù)。[4]我們一般掌握以下“4要”原則：①要確保手術(shù)的根治性。②要盡量保留其排便功能的完整。③要保證切緣無(wú)腫瘤殘留。④要做到腫瘤切除后鄰近組織無(wú)腫瘤殘留。本組患者的保肛率為57.35%。術(shù)中操作要細(xì)致,避免不必要的創(chuàng)傷,減少手術(shù)和麻醉對(duì)患者的打擊。術(shù)中要盡量使用吻合器, 要盡快完成手術(shù),從而降低手術(shù)的并發(fā)癥的發(fā)生率和死亡率[3]。

3.4老年人直腸癌治療、風(fēng)險(xiǎn)及預(yù)后 在老年人中施行直腸癌根治性手術(shù)切除仍是安全和有意義的。[4]高齡不應(yīng)作為影響直腸癌根治術(shù)實(shí)施的因素。由于麻醉、手術(shù)技術(shù)、監(jiān)測(cè)技術(shù)的改進(jìn), 手術(shù)切除率明顯提高,術(shù)后生存期明顯延長(zhǎng)。術(shù)前應(yīng)改善患者心肺功能,調(diào)整血糖及血壓,對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者予以輸血和營(yíng)養(yǎng)支持。手術(shù)遵循創(chuàng)傷小、出血少、手術(shù)時(shí)間短的原則。術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)并注意生命體征的變化,可降低手術(shù)并發(fā)癥及病死率，而獲得較滿意的長(zhǎng)期療效。因此，患者年齡與預(yù)后無(wú)直接關(guān)系[5]。

[1] 吳國(guó)豪.重視合并心血管疾病的普通外科病人圍手術(shù)期處理.中國(guó)實(shí)用外科雜志,2008,28(2)：81-83.

[2] 余永東. 老年直腸癌圍手術(shù)期的治療體會(huì).實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志,2008，24(22):3908-3909.

[4] 郁寶銘. 當(dāng)前對(duì)低位直腸癌的治療對(duì)策.中華胃腸外科雜志,2004，7 (2)：872-893.

[4] 陳靜；楊大業(yè)等 老年人大腸癌152例臨床分析.中華老年醫(yī)學(xué)雜志,2006,25(10)：755-756.

[5] Chiappa A, Zbar AP, Bertani E, et al. Surgical outcomes for colorectal cancer patients including the elderly. Hepatogas-troenterology,2001,48 (38):440-444.

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