楊敏 王秀琴 李雪梅

產(chǎn)科的產(chǎn)后出血是臨床常見的疾病, 是我國孕產(chǎn)婦死亡的首要原因［1］。產(chǎn)后出血的病因主要為：宮縮乏力、產(chǎn)道裂傷、胎盤胎膜殘留及凝血功能障礙。但無論哪種原因, 嚴重的大量失血, 導(dǎo)致凝血因子消耗, 最終均可發(fā)展為DIC。一旦出現(xiàn)DIC, 子宮將成為一個出血源, 持續(xù)出血加重凝血功能障礙, 惡性循環(huán)危及患者生命。為搶救生命, 有時需要果斷切除子宮。但因大量出血導(dǎo)致嚴重的凝血障礙, 切除子宮增加手術(shù)創(chuàng)面, 術(shù)中創(chuàng)面廣泛滲血, 止血困難, 惡性循環(huán)進一步加重病情, 甚至出現(xiàn)搶救無效死亡。河南濮陽油田總醫(yī)院自2008年2月～2012年12月采用盆腔填紗在搶救因難治性產(chǎn)后出血、DIC必須行子宮切除術(shù)中應(yīng)用20例, 均獲成功,特此報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 自2008年2月～2012年12月本院收治因難治性產(chǎn)后出血導(dǎo)致DIC需行子宮切除患者共32例, 年齡22～37歲, 初產(chǎn)婦2人, 經(jīng)產(chǎn)婦30人。產(chǎn)后出血原因：宮縮乏力19例, 產(chǎn)道裂傷3例, 羊水栓塞1例, 胎盤植入2例,前置胎盤4例, 胎盤早剝2例, 再生障礙性貧血1例。其中12例在本院分娩者行子宮動脈栓塞術(shù)并及時輸血, 凝血狀況很快改善, 搶救成功。另20例為外院轉(zhuǎn)入患者, 因產(chǎn)后出血時間較長, 凝血狀況嚴重異常, 低血壓休克, 來時已經(jīng)為嚴重DIC, 急診行子宮切除術(shù), 切除子宮過程中各層創(chuàng)面廣泛滲血, 結(jié)扎止血困難。切除子宮后陰道殘端滲血, 無法關(guān)閉腹腔。作者為此采用盆腔填塞紗布的方法, 壓迫滲血創(chuàng)面, 減少出血, 達到關(guān)腹目的, 并為術(shù)后繼續(xù)補充凝血因子, 糾正貧血, 糾正凝血功能障礙贏得時間, 從而為成功搶救患者贏得機會。

1.2 診斷標準 產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后2 h內(nèi)出血量超過400 ml, 24 h超過500 ml。難治性產(chǎn)后出血：是指胎兒娩出后1 h內(nèi)產(chǎn)婦產(chǎn)后出血經(jīng)各種保守治療無效。出血量超過1500 ml或已經(jīng)導(dǎo)致凝血功能障礙、多器官功能衰竭的疾病。難治性產(chǎn)后出血具有以下特點：①經(jīng)按摩子宮、使用縮宮劑、靜脈推注鈣劑、陰道分娩后檢查軟產(chǎn)道和胎盤、剖宮產(chǎn)術(shù)中熱鹽水濕敷子宮等各種保守治療無效［1］。②出血速度快, 胎兒娩出后1 h內(nèi)出血量超過1500 ml。③出血已導(dǎo)致凝血功能障礙或多器官功能衰竭。符合①②或①③即可診斷［2］。

1.3 方法 明確診斷為難治性產(chǎn)后出血、DIC的患者在應(yīng)用加強宮縮、按摩子宮等傳統(tǒng)方法無法糾正的情況下, 快速補液, 輸血抗休克治療同時行急診子宮切除術(shù), 切除子宮后各創(chuàng)面仔細止血, 明顯活動性出血部位給予切實的縫扎或結(jié)扎止血。先放置腹腔引流管, 然后將大塊油紗周邊荷包縫合,鋪墊于盆腔內(nèi), 注意排墊腸管, 避免腸管受壓。取無菌繃帶4～5卷, 首尾相連縫合, 緊密填塞于油紗中, 盡量避免留有空隙, 收緊荷包并將繃帶尾部留于荷包外, 打結(jié)。逐層關(guān)腹,并將尾部留置于皮膚切口外。尾部處腹膜及前鞘縫線均采用間斷縫合, 便于拆線。術(shù)后繼續(xù)給予輸血、補充凝血因子糾正凝血障礙, 抗感染治療。觀察患者術(shù)后腹腔引流管情況、血紅蛋白及凝血狀況。待患者凝血障礙糾正, 貧血明顯改善,生命體征穩(wěn)定后, 一般于術(shù)后48～72 h在靜脈麻醉或硬膜外麻醉下拆除皮膚切口縫線1～2針, 拆除繃帶尾部周邊前鞘及腹膜的縫線, 即可自切口處抽取繃帶及油紗。抽取繃帶及油紗后再行間斷逐層縫合切口, 術(shù)畢繼續(xù)應(yīng)用抗生素治療［3］。

2 結(jié)果

20例患者均于術(shù)后24 h內(nèi)凝血功能糾正, 貧血改善。19例于術(shù)后48 h取出盆腔填塞紗布, 1例于術(shù)后72 h取出盆腔填塞紗布, 搶救均獲成功, 無產(chǎn)褥感染發(fā)生。

3 討論

難治性產(chǎn)后出血經(jīng)積極保守治療后嚴重出血仍然無法控制時, 應(yīng)把握時間果斷地行子宮切除術(shù), 手術(shù)應(yīng)由有經(jīng)驗的醫(yī)生主持, 原則上要求快、穩(wěn)、準。因為一旦發(fā)生循環(huán)功能衰竭, 手術(shù)創(chuàng)傷可能進一步造成致命性打擊。凝血功能衰竭和手術(shù)時間過長引起的盆腔表面滲血會使出血繼續(xù), 同時會出現(xiàn)嚴重的術(shù)后并發(fā)癥［4］。而子宮切除術(shù)后再失血問題常常會給予重癥的患者又一次嚴重的致命的打擊。為切實杜絕子宮切除術(shù)后再失血問題, 采用術(shù)中盆腔填紗的方法可謂簡便易行, 效果良好。

腹腔填紗法最早、也最多應(yīng)用于肝損傷, 主要目標是止血、控制出血和快速關(guān)腹。并通過術(shù)后積極復(fù)溫、凝血因子替代、改善氧合等措施使患者恢復(fù)至相對穩(wěn)定狀態(tài), 為計劃再手術(shù)創(chuàng)造條件?，F(xiàn)在, 腹腔填紗實際上幾乎已用于所有腹腔內(nèi)臟即腹膜后組織創(chuàng)傷引起的各種出血, 包括動脈、靜脈出血及創(chuàng)面滲血, 在凝血機制障礙大出血、無法以其他外科技術(shù)止血等嚴重情況下仍能獲得較高的止血成功率［5］。

盆腔靜脈具有脆性大、迂曲、視野隱藏和分布范圍廣的特點。妊娠晚期, 孕婦血容量增加, 子宮壓迫下腔靜脈, 致盆腔靜脈壓升高, 易出現(xiàn)盆腔靜脈叢破裂出血, 難以止血。鐵林迪婦科手術(shù)學(xué)［6］在盆腔出血止血中提到：盆腔深部出血結(jié)扎不能控制, 用夾層紗墊緊緊貼向盆腔壓迫血管, 紗墊術(shù)后2 d取出, 術(shù)中清除腐敗組織, 反復(fù)沖洗創(chuàng)面。

產(chǎn)后出血往往發(fā)病急, 病情兇險, 短期內(nèi)大量失血, 可以導(dǎo)致凝血因子大量消耗, 易發(fā)展為DIC。尤其是難治性產(chǎn)后出血, 子宮大而軟, 子宮肌完全不收縮, 縮宮素、前列腺素及子宮按摩等一系列傳統(tǒng)止血方法很難奏效, 子宮將成為出血源, 持續(xù)出血導(dǎo)致機體凝血因子消耗殆盡, 止血更加困難。此時子宮切除術(shù)不失為搶救孕產(chǎn)婦生命的最為有效方法。但當(dāng)嚴重凝血功能嚴重障礙時, 子宮切除術(shù)又增加了手術(shù)創(chuàng)面, 陰道殘端及各個結(jié)扎殘端都可能出現(xiàn)廣泛性滲血。加之孕期盆腔充血, 孕婦血容量大導(dǎo)致盆腔靜脈壓力升高, 血管壁脆的特點, 均可導(dǎo)致術(shù)中止血困難, 延長手術(shù)時間, 增加感染機率, 甚至出現(xiàn)患者術(shù)中死亡。即使術(shù)畢關(guān)腹, 也可能因創(chuàng)面滲血導(dǎo)致腹腔內(nèi)出血而需再次手術(shù)。

采用盆腔填紗法可以通過壓迫的方法快速控制出血, 尤其適用于創(chuàng)面廣泛滲血, 達到盡早關(guān)閉腹腔的目的。減少手術(shù)創(chuàng)面暴露時間, 減少術(shù)后感染率, 減少二次開腹機率。同時為糾正凝血功能障礙、糾正貧血, 維持患者生命體征平穩(wěn),改善患者一般狀況贏得寶貴的時間。

盆腔填紗法簡單、易行、快速、有效。在難治性產(chǎn)后出血行子宮切除患者中應(yīng)用方便, 為改善患者凝血狀況贏得寶貴時間, 為搶救成功創(chuàng)造機會。術(shù)后取紗無需二次開腹, 創(chuàng)傷小, 痛苦小。故在產(chǎn)科難治性產(chǎn)后出血、DIC需行子宮切除術(shù)患者的搶救中值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］張海霞,鄭齊燕,何曉梅.淺談產(chǎn)后出血的臨床分析及護理對策.當(dāng)代醫(yī)學(xué), 2010,16(10):142-143.

［2］樂杰.婦產(chǎn)科學(xué).第5版.北京：人民衛(wèi)生出版社, 2001:246-248.

［3］曾謹,顧美嬌,方玲.難治性產(chǎn)后出血干預(yù)性治療方法的對比研究.中國實用婦科與產(chǎn)科雜志, 2004,20(6):343-345.

［4］蘇春宏,陳敦金,王天紅.緊急子宮切除在難治性產(chǎn)后出血中的應(yīng)用.廣東醫(yī)學(xué), 2011,32(18):2430-2432.

［5］張文波,王革非,李幼生,等.腹腔填塞在損傷控制外科中的應(yīng)用.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報, 2009,22(6):655-660.

［6］楊來春,段濤,朱關(guān)珍.鐵林迪婦科手術(shù)學(xué).第1版.濟南:山東科學(xué)技術(shù)出版社, 2003:194-196.