喬艷 曹馳 馮蘇舉 周穎

微波消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌的圍手術(shù)期護(hù)理觀察

喬艷 曹馳 馮蘇舉 周穎

目的 探討B(tài)超引導(dǎo)下微波消融治療原發(fā)性肝癌的圍手術(shù)期護(hù)理要點(diǎn)。 方法 對本院收治的原發(fā)性肝癌67例行B超引導(dǎo)下微波消融醫(yī)治，并于圍術(shù)期給予護(hù)理干預(yù)。結(jié)果 本組67例患者的微波消融術(shù)均順利進(jìn)行及完成,術(shù)后7 d右上腹脹滿、肝區(qū)疼痛等癥狀鏡對癥治療后均消失。術(shù)后30 d復(fù)查發(fā)現(xiàn)，增強(qiáng)CT示病灶均表現(xiàn)為低密度改變,通過治療，術(shù)前甲胎蛋白陽性者的轉(zhuǎn)陰率達(dá)到71%。本組患者未出現(xiàn)有關(guān)消融治療的死亡案例。術(shù)后1年患者存活率達(dá)86.4%,3年存活率達(dá)45.3%。結(jié)論充分的術(shù)前準(zhǔn)備、密切的術(shù)中配合以及術(shù)后嚴(yán)密、周到的觀察與護(hù)理,可減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生,提高治療成功率。

肝腫瘤；微波消融；護(hù)理

肝細(xì)胞肝癌(hepatocellular carcinoma，HCC) 屬于惡性腫瘤之一，其具有預(yù)后差及惡性程度高等特點(diǎn)。如今手術(shù)切除是首選治療手段。 然而仍然存在相當(dāng)一部分患者因不同原因拒絕手術(shù)切除治療。目前國內(nèi)外新開展了一種治療的新方法，屬于非手術(shù)切除治療，叫做超聲引導(dǎo)經(jīng)皮微波消融(percutaneous microwave coagulation therapy，PMCT)，其特點(diǎn)是便于反復(fù)實(shí)施、相對安全、創(chuàng)傷小及無嚴(yán)重并發(fā)癥等，近年來發(fā)展迅速[1]。自2009年9月至2011年1月，徐州市中心醫(yī)院采用經(jīng)皮PMCT共治療HCC患者67例，經(jīng)精心護(hù)理，效果滿意?，F(xiàn)將護(hù)理體會報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組67例HCC患者中，男58例，女9例，年齡35～72歲，平均(57.9±10.4)歲。其中23例為多發(fā)者，有結(jié)節(jié)88個，包括55個直徑≤3.0 cm的，23個直徑為3.1～5.0 cm的，10個>5.0 cm的，平均直徑(2.9±1.2) cm。52例患者的血清甲胎蛋白(AFP)> 200 ng/ml。本組67例病例中，41例有合并肝硬化，包括1例酒精性肝硬化。肝功能Child-Pugh分級為A級、B級者分別為42例、25例。所有病例術(shù)前均經(jīng)病理證實(shí)。

1.2 儀器設(shè)備 微波儀：南京康友KY-2000系列冷循環(huán)微波消融儀，微波頻率2 450 MHz，輸出功率范圍10～120 W，連續(xù)可調(diào)，水冷式循環(huán)低溫桿14 G天線，前端微波輻射部分長1.5 cm。天線的表面涂料要求使用防組織粘連及低損耗電纜。

1.3 治療方法 通過B超引導(dǎo)將體表穿刺點(diǎn)和肝癌部位確定下來，決定進(jìn)針路徑和最佳穿刺點(diǎn)，常規(guī)消毒鋪巾，局面麻醉，做3 mm切口，在B超引導(dǎo)下，將微波針插入瘤體，確定位置后，行靜脈麻醉，單針消融約4 cm的范圍，如果腫瘤Φ>5 cm，就能夠同時穿刺兩針，調(diào)功率至60～70W，時間控制在5～15 min。5～10 min后，依照汽化的范圍和腫瘤形態(tài)外退微波刀2～3 cm，加時3～5 min，以達(dá)到預(yù)期的治療目標(biāo)，停水冷，針道消融。穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒、包扎，結(jié)束治療。密切觀察患者生命體征、有無急性腹膜炎、腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥，確認(rèn)穩(wěn)妥后，返回病房。

2 結(jié)果

在接受微波消融術(shù)的67例患者中，有65例得到隨訪，失訪2例。隨訪時間2～37個月，平均時間是(15.1±10.4)月。其中22例隨訪時間<1年，20例為1～2年，7例為2～3年，4例>3年。隨訪期間出現(xiàn)26例死亡病例，占49.1%，死亡原因有：5例肝功能衰竭，1例上消化道穿孔，2例上消化道出血，18例腫瘤進(jìn)展。全組患者的平均生存期為21.6個月，中位生存期為22.0個月。應(yīng)用Kaplan-Meier法計算累積生存率，本組患者1年、2年和3年累積生存率分別為86.4%、64.9%、45.3%.

3 護(hù)理

3.1 術(shù)前護(hù)理

3.1.1 術(shù)前準(zhǔn)備 對患者的病史、病情做一個詳細(xì)的掌握，協(xié)助完成好各項(xiàng)常規(guī)檢查，包括肝功能、CT、肝臟B超、心電圖、血常規(guī)、X光、凝血酶原時間等，加強(qiáng)肝功能較差者的護(hù)肝治療，加強(qiáng)合并腹水者的飲食指導(dǎo)，注意白蛋白的補(bǔ)充、利尿治療，叮囑其飲食要高維生素、高蛋白、低鹽，多食魚類、瘦肉、新鮮蔬果等。

3.1.2 心理護(hù)理 對患者的心理狀況進(jìn)行全面的掌握。早期肝癌癥狀不易發(fā)現(xiàn)，等到發(fā)現(xiàn)往往已到中晚期，所以患者較難接受這個事實(shí)，不免出現(xiàn)悲觀、恐懼、焦慮的心理狀態(tài)，失去了治療的信心。對此，醫(yī)護(hù)人員要重視心理護(hù)理，給予患者希望，樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心。另外還要讓患者知道，近年來開展治療腫瘤的新技術(shù)之一就是微波消融術(shù)是，它有效延長了腫瘤患者的生存期。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)向患者治療方法的基本原理、操作過程及療效，強(qiáng)調(diào)其安全性，可能有的并發(fā)癥等，讓患者及家屬做好不良后果發(fā)生的思想準(zhǔn)備，以防出現(xiàn)不必要的醫(yī)療紛爭。最后，例舉成功的案例，借以減輕患者的不良心理，穩(wěn)定情緒以積極面對和配合治療。

3.1.3 建立良好的支持系統(tǒng) 為新來的患者介紹醫(yī)院制度及環(huán)境，盡力為患者提供一個整潔、舒適、安全的住院環(huán)境，與此同時，盡力與患者建立良好的護(hù)患關(guān)系。另外，多多爭取社會支持，鼓勵同事、親友積極配合患者的治療安排及生活，理解其痛苦的心理，將醫(yī)療費(fèi)用問題的難處最小化，囑咐他們傳遞信息或定時探望。

3.1.4 術(shù)前6 h禁食，進(jìn)行生命體征的測量，大小便排空，術(shù)前半小時使用阿托品0.5 mg，減少術(shù)中呼吸道分泌粘液的量，降低術(shù)中嘔吐的出現(xiàn)幾率避免窒息。淺靜脈輸液管留置，便于麻醉用藥和術(shù)中搶救。

3.2 術(shù)中護(hù)理

3.2.1 體位 依照腫瘤的具體位置，取左臥位或平臥，舉右手至頭部，醫(yī)師站于患者右側(cè)做B超，麻醉和手術(shù)醫(yī)師站于左側(cè)，共同配合推進(jìn)手術(shù)完成。

3.2.2 術(shù)中生命征的監(jiān)測 給予心電監(jiān)護(hù)及常規(guī)吸氧，對患者的呼吸、脈搏、血壓、SPO2進(jìn)行監(jiān)測。密切留意患者面色，患者一旦出現(xiàn)血壓下降、呼吸改變、面色蒼白或心率改變等情況，應(yīng)第一時間通知主治醫(yī)師并協(xié)助采取準(zhǔn)確有效的治療護(hù)理措施。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1 一般護(hù)理 微波治療之后，等到患者恢復(fù)清醒后立刻送回病房，常規(guī)吸氧6～12 h并取平臥位2～4 h，若2 h后未出現(xiàn)腹痛、嘔吐等現(xiàn)象可進(jìn)半流質(zhì)食物或喝水，也可據(jù)醫(yī)囑進(jìn)行止血、護(hù)肝、補(bǔ)液等。術(shù)后6～12 h允許下床活動。

3.3.2 穿刺部位的護(hù)理 密切觀察穿刺部位是否滲液、滲血，保證其清潔干燥，術(shù)后48 h禁止洗澡但可擦身，避免傷口被水污染，一旦穿刺部位有膿液滲出或發(fā)生紅腫，即表示傷口感染，應(yīng)遵醫(yī)囑予換藥、抗炎等處理，嚴(yán)格無菌操作。本組有患者傷口感染3例。

3.4 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理

3.4.1 疼痛 本治療出現(xiàn)不同程度的疼痛屬于正?，F(xiàn)象，原因是微波消融治療，引起腫瘤組織凝固壞死，以實(shí)現(xiàn)治療目的，與此同時，熱效應(yīng)引起肝包膜灼傷導(dǎo)致疼痛。臨床主要表現(xiàn)為脹痛，其持續(xù)時間、疼痛程度和腫瘤深淺、位置、大小及病患耐受程度等有關(guān)。通常術(shù)后48 h內(nèi)疼痛較明顯，一般會持續(xù)3～5 d。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)留意疼痛的持續(xù)時間、強(qiáng)度、范圍、部位及是否合并腹膜炎體征，耐心跟患者解釋，包括緩解時間及疼痛原因，如若疼痛實(shí)在劇烈者，在排除腹腔內(nèi)出血等并發(fā)癥的情況下適量予止痛劑，例如嗎啡、杜冷丁等。

3.4.2 發(fā)熱 本組患者出現(xiàn)發(fā)熱63例，微波消融之后機(jī)體吸收腫瘤壞死細(xì)胞并發(fā)出吸收熱，通常在手術(shù)當(dāng)天或次日發(fā)生，體溫通常為37.5～38.5℃，一般持續(xù)3～5 d，不必處理低熱，但需囑其用溫水擦浴或多飲水。一旦體溫>38.5℃，令其服用退熱藥，密切留意年老體弱者，避免虛脫，如果出汗量大要及時更換衣物，確保皮膚舒適干燥。高熱前有寒戰(zhàn)者要留意是否感染。發(fā)熱超過7 d，小心繼發(fā)感染的發(fā)生。

3.4.3 皮膚燙傷 本組出現(xiàn)3例皮膚燙傷，是因?yàn)槲⒉ㄏ跁r，腫瘤組織壞死液化產(chǎn)生液體，微波刀拔出時，順鞘管而流出現(xiàn)皮膚燙傷，產(chǎn)生水泡或潮紅。所以要緩慢拔微波刀，一旦液體溢出，要加蓋生理鹽水棉墊于傷口周圍或用治療碗接引來保護(hù)皮膚，萬一術(shù)中燙傷皮膚，要保證創(chuàng)面干燥清潔，無菌包扎或用外涂燒傷膏。通常3～5 d自行吸收水泡，否則按燒傷處理。

3.4.4 內(nèi)出血 微波消融術(shù)后有一種常出現(xiàn)的嚴(yán)重并發(fā)癥是腹腔內(nèi)出血，肝癌合并肝硬化者,凝血機(jī)制較差容易出血，微波刀插入肝組織會導(dǎo)致出血，關(guān)鍵是穿刺損傷大血管及撕裂肝包膜，此外肝癌位于肝臟表面，有豐富血管，萬一血管破裂很難止血。一旦腹部緊張膨隆，出現(xiàn)反跳痛和壓痛，產(chǎn)生移動性濁音，腹式呼吸消失，說明腹腔內(nèi)出血，要第一時間告知醫(yī)生并協(xié)助處理，予凝血酶原復(fù)合物、止血芳酸、止血敏、奧曲肽、立止血等。術(shù)后一天密切留意生命體征變化，警惕脈搏細(xì)速、心率加快者，留意皮下是否有血斑，盡早發(fā)現(xiàn)處理。必要時給予診斷性腹穿。保證病患臥床休息，醫(yī)護(hù)人員給予生活護(hù)理協(xié)助。

3.4.5 肝功能異常 術(shù)后肝功能會出現(xiàn)不同程度的損害，主要是轉(zhuǎn)氨酶升高，甚者產(chǎn)生腹水、黃疸。關(guān)鍵是微波治療損傷了周圍的肝組織，與此同時，吸收壞死組織也使肝臟負(fù)擔(dān)加重。能通過利尿、退黃、補(bǔ)充血漿蛋白、護(hù)肝等治療，通常短期治療后肝功能會在30 d左右恢復(fù)。護(hù)理：囑保障患者臥床休息，進(jìn)食高蛋白、高維生素及高熱量食物，準(zhǔn)確記錄用利尿劑者24 h的尿量，觀察是否出現(xiàn)電解質(zhì)紊亂，并定期監(jiān)測肝功能。

3.4.6 腸梗阻 本組4例出現(xiàn)腸梗阻，主要原因是使用嗎啡等止痛藥治療術(shù)后疼痛。而止痛藥通過不同方式影響大腸功能及運(yùn)動，增加分段運(yùn)動功能及腸道括約肌張力，增加吸收水份及電解質(zhì)，延遲胃排空及降低排便松弛引起便秘[2]。與此同時患者因疼痛減少下床活動，減慢腸蠕動更易便秘，一旦不及時處理，可能會由于麻痹性腸梗阻而有生命危險[3]。護(hù)理：叮囑患者術(shù)前24 h進(jìn)半流質(zhì)，術(shù)前6 h禁食，大小便排空，腸脹氣減少。術(shù)后保證多飲水，多食纖維素多的食物如水果等，適量進(jìn)行合理運(yùn)動，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，必要時予胃腸減壓或灌腸。

3.4.7 穿刺針道滲液 本組穿刺針道滲液4例，首要原因是患者白蛋白較低，腹水多，因此沿針道外滲[4]。處理：縫合穿刺口1～2針，補(bǔ)充血漿蛋白。護(hù)理：敷料需要及時更換，保持創(chuàng)面持久的清潔干燥。

4 出院指導(dǎo)

每月1次檢查患者的B超、肝功能、血常規(guī)， 3周一次CT檢查，一旦出現(xiàn)黃疸、腹部疼痛等癥狀應(yīng)第一時間查明原因，遵醫(yī)囑服藥，飲食方面注意高熱量、高維生素、高蛋白、低鹽、低脂肪，避免辛辣、煙酒等刺激性食物，多休息，適量運(yùn)動，防止受涼感冒。

5 討論

近幾年開展的進(jìn)行肝癌治療高科技手段就是使用微波消融，它能局部發(fā)出高溫實(shí)現(xiàn)治療目的。相較于正常細(xì)胞，肝癌細(xì)胞耐熱差，42℃就可破壞或死亡[5]。微波治療于腫瘤局部發(fā)出80～100℃高溫，以殺死癌細(xì)胞。它還具有安全、并發(fā)癥少、近期療效確切、創(chuàng)傷小等優(yōu)點(diǎn)，多數(shù)患者通過治療可緩解癥狀，生存期明顯延長。醫(yī)護(hù)人員要嚴(yán)格做好術(shù)前準(zhǔn)備，掌握患者的病史、病情，協(xié)助各項(xiàng)檢查。掌握患者心理，完善心理護(hù)理，讓患者樹立起戰(zhàn)勝病魔的信心。術(shù)中的配合也很重要。術(shù)后要密切留意生命征變化，觀察并發(fā)癥，盡早發(fā)現(xiàn)及處理，這是治療成功的保障。

[1] Georaids CS, Ramsey DE, Solomon S, et al.New nonsurgical therapies in the treatment of hepatocellular carcinoma.Tech Vasc Interv Radio, 2001, 4 (3):193-199.

[2] 萬寶俊，王望紅，徐穎惠.耳穴壓豆預(yù)防嗎啡類藥物所致便秘的療效觀察.現(xiàn)代護(hù)理，2003，9(7)：532.

[3] 黃瑋琳.射頻消融術(shù)治療肝癌的護(hù)理配合.廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2006，23：104-105.

[4] 廖秀杰，黃蓉芳，趙子粼，等.微波消融聯(lián)合～(131)I-chTNT瘤內(nèi)注射治療原發(fā)性肝細(xì)胞癌的護(hù)理.解放軍護(hù)理雜志，2012，10：55-57.

[5] 王楠.冷循環(huán)微波消融術(shù)治療原發(fā)性肝癌圍手術(shù)期護(hù)理 .護(hù)士進(jìn)修雜志，2012，27(12)：1090-1092.

Perioperative nursing observation of microwave ablation for treatment of primary hepatic carcinoma

QIAOyan,CAOChi,FENGSU-ju,etal.

XuzhouCityCentralHospital,Xuzhou221009,China

Objective Discussion the nursing care of microwave ablation therapy of primary hepato carcinoma by B ultrasound guided. Methods Perioperative nursing was intervented to the treatment of 67 cases of primary hepato carcinoma by B ultrasound guided microwave ablation therapy. Results The group were successfully completed with microwave ablation, After 1 weeks the symptomatic treatment of liver pain, right upper abdominal distension disappeared. 1 months later the lesions showed a low density change by enhanced CT, preoperative alpha fetoprotein positiv seroconvert-sion rate was 71% after treatment. The group was no ablation treatment related deaths. After 1 year survival rate was 86.4%, 3 year survival rate was 45.3%. Conclusion Full preoperative preparation, intraoperative close cooperation and postoperative close observation and nursing, can reduce the incidence of postoperative complications, improve the success rate of treatment.

liver neoplasm; Microwave ablation; Nursing care

221009徐州市中心醫(yī)院