李德占，韓 爽，王力甚

（長江大學(xué)荊州臨床醫(yī)學(xué)院 荊州市中心醫(yī)院麻醉科，湖北 荊州434020）

支撐喉鏡手術(shù)時(shí)間短，刺激性強(qiáng)，要求麻醉應(yīng)有一定的深度，且要求術(shù)后蘇醒快。瑞芬太尼是人工合成新型超短效能的阿片類藥，具有起效快、蘇醒快、鎮(zhèn)痛強(qiáng)等特點(diǎn)，與短效的全麻藥丙泊酚復(fù)合時(shí)能達(dá)到較為理想的麻醉效果。現(xiàn)將我院自2012年3月以來60例支撐喉鏡手術(shù)的應(yīng)用效果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 一般資料

擇期行支撐喉鏡手術(shù)患者共60例，年齡18～70歲，性別不限。患者體重要求男性≥50kg，女性≥45kg。均選擇美國麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì) （ASA）所制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)I～Ⅱ級(jí)，術(shù)前心、肺、肝、腎功能及生化檢查正常。隨機(jī)分為丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼全憑靜脈組Ⅰ組，靜吸復(fù)合組Ⅱ組。兩組患者的身高、體重、手術(shù)時(shí)間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＞0.05）。

1.2 麻醉方法

術(shù)前30 min肌注阿托品0.5 mg，魯米那1g。入室后予心電圖、血壓、心率、血氧飽和度、呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)，開放靜脈通道。兩組麻醉誘導(dǎo)方式相同：地西泮0.05～0.1 mg／kg，丙泊酚2 mg／kg，維庫溴銨0.1 mg／kg，芬太尼3～4μg／kg。麻醉維持：Ⅰ組丙泊酚、瑞芬太尼分別以4～12 mg／（kg·h）、0.1～0.2μg／（kg·min）的速度連續(xù)輸注；Ⅱ組持續(xù)吸入1%～2%異氟烷。氣管插管后兩組均為控制呼吸，氧流量1L／min，均在術(shù)畢時(shí)停止給藥。

1.3 觀察指標(biāo)

術(shù)中持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓、心率、心電圖、血氧飽和度和呼氣末二氧化碳分壓。分別記錄患者入室時(shí)、誘導(dǎo)時(shí)即刻、插管后即刻、置入喉鏡時(shí)、手術(shù)結(jié)束時(shí)的平均動(dòng)脈壓、心率和手術(shù)結(jié)束后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間以及不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

數(shù)據(jù)使用SPSS12.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

兩組病人年齡、性別、體重、手術(shù)時(shí)間和輸液總量均無顯著差異，手術(shù)結(jié)束后均未用拮抗劑。兩組患者誘導(dǎo)后平均動(dòng)脈壓 （MAP）和心率 （HR）均降低 （P＜0.05），其中Ⅰ組心率減慢較Ⅱ組明顯（P＜0.05）。術(shù)中血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)Ⅰ組較Ⅱ組平穩(wěn)，見表1。術(shù)后Ⅰ組自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間均明顯短于Ⅱ組 （P＜0.01），Ⅱ組蘇醒期煩躁4例。術(shù)后24h隨訪Ⅰ組無不良反應(yīng)，Ⅱ組惡心嘔吐2例。兩組均無術(shù)中知曉，見表2。

表1 兩組患者M(jìn)AP、HR比較 （x±s）

表2 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間及不良反應(yīng)的比較 （x±s，n＝30）

3 討 論

顯微支撐喉鏡下行聲帶息肉切除手術(shù)能最大限度地徹底清除聲帶病變組織，盡可能減少對(duì)聲帶的損傷，具有創(chuàng)面小、術(shù)后恢復(fù)快、不發(fā)生粘連等優(yōu)點(diǎn)［1］，在臨床應(yīng)用越來越廣泛。支撐喉鏡手術(shù)一般手術(shù)時(shí)間較短，但氣管內(nèi)植物神經(jīng)豐富，咽喉部和氣管內(nèi)有豐富的壓力、化學(xué)和溫度感受器，感覺神經(jīng)豐富，因此對(duì)各種刺激非常敏感，喉部刺激可能引起許多反射，導(dǎo)致高血壓、心動(dòng)過速和心律失常等［2］。麻醉淺時(shí)不但可以使血漿中兒茶酚胺濃度急劇升高，引起嚴(yán)重的心血管反應(yīng)，而且支撐喉鏡困難或手術(shù)視野暴露不好；麻醉深時(shí)，由于手術(shù)時(shí)間短，會(huì)致術(shù)后蘇醒延遲，不利于手術(shù)周轉(zhuǎn)，因此選擇合適的麻醉方法非常重要。

瑞芬太尼是較為理想的超短效、強(qiáng)效麻醉性鎮(zhèn)痛藥，選擇性μ型阿片受體，其代謝不依賴肝腎，靜注1 min即達(dá)到血腦平衡，易于被血液和其他組織里非特異性酯酶水解。因此，其作用持續(xù)時(shí)間短、起效快、清除快、鎮(zhèn)痛效果好，重復(fù)用藥無蓄積。丙泊酚也是一種短作用時(shí)間的靜脈麻醉藥，起效快，血漿清除率高，血藥濃度降低快，極適合連續(xù)輸注用藥，且麻醉后蘇醒迅速、平穩(wěn)。瑞芬太尼與丙泊酚聯(lián)合應(yīng)用有加強(qiáng)效應(yīng)［3］，可以起到較為理想的麻醉效果。

本應(yīng)用表明，兩組麻醉方式均能滿足手術(shù)需要，無術(shù)中知曉。Ⅰ組血流動(dòng)力學(xué)比Ⅱ組較平穩(wěn)，但誘導(dǎo)后Ⅰ組HR下降明顯，其中有3例HR低于50次／min，給予阿托品后恢復(fù)正常，可能與瑞芬太尼劑量依賴性抑制兒茶酚胺的釋放有關(guān)，且靜脈注射速度大于60s，瑞芬太尼對(duì)循環(huán)影響小［4］。Ⅱ組有2例支撐喉鏡后有體動(dòng)反應(yīng)，予追加維庫溴銨并加大吸入麻醉藥濃度，可能與麻醉過淺，肌松藥量不夠有關(guān)。術(shù)后在自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間和不良反應(yīng)的比較中Ⅰ組明顯優(yōu)于Ⅱ組。

綜上所述，瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚靜脈麻醉用于支撐喉鏡手術(shù)與靜吸復(fù)合麻醉比較，具有血流動(dòng)力學(xué)更穩(wěn)定、術(shù)后蘇醒快、不良反應(yīng)少等優(yōu)點(diǎn)，是一種效果較好的麻醉方式。

［1］張梅風(fēng) .支撐喉鏡下手術(shù)治療聲帶息肉的臨床觀察 ［J］.中國醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，7（18）：152－153.

［2］杭燕南，莊心良，蔣豪 .當(dāng)代麻醉學(xué) ［M］.上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，2002：628－629.

［3］Fechner J，Hering W，Imsen H，et al.Modelling t he phar macodyna mic interaction bet ween re mifentanil and propof ol by EEG controlled dosing ［J］.Eur J Anaest hesiol，2003，20：373－379.

［4］Del Rio Vellosillo M，Gallego Garcia J，Soliveres Ripoll I，et al.Bolusad ministration of fentanyl vs continuous perf usion of remifentanil for control of hemodynamic response to lar yngoscopy and or otracheal intubation：a rando mized double－blind trial［J］.Rev Esp Anestesiol Reani m，2009，56（5）：287－291 .