康寧 詹斌 連正輝

會(huì)厭囊腫是耳鼻喉科的常見病之一，患者大多因咽喉異物感就診，巨大的囊腫可出現(xiàn)上呼吸道梗阻、發(fā)聲含糊不清及吞咽費(fèi)力等臨床表現(xiàn)，部分患者囊腫反復(fù)感染并發(fā)急性會(huì)厭炎可導(dǎo)致上呼吸道梗阻而危及生命[1]。 其治療通常采用手術(shù)切除，包括高頻電刀、微波、激光等，但療效不一，近幾年來，采用顯微喉鏡下低溫等離子射頻消融術(shù)治療會(huì)厭囊腫216例，效果滿意，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1研究對(duì)象 研究對(duì)象為2008年5月至2012年12月在廈門市第二醫(yī)院耳鼻咽喉科確診并治療的216例會(huì)厭囊腫患者，其中，男165例，女 51例；年齡14～67歲，平均 42．5±5.2歲，12例為復(fù)發(fā)性會(huì)厭囊腫。172例表現(xiàn)為咽部異物感，26例有咽痛，12例伴有構(gòu)語(yǔ)障礙，其中6例有發(fā)聲含糊不清，似口含物，18例無(wú)任何不適；所有患者均行纖維喉鏡檢查，囊腫單發(fā)154例，多發(fā)62例，位于會(huì)厭舌面者174例，會(huì)厭谷33例，杓會(huì)厭皺襞游離緣9例。囊腫最小約為0．3 cm×0．4 cm，最大覆蓋整個(gè)會(huì)厭舌面，約3 cm×3 cm。

1.2手術(shù)設(shè)備 德國(guó)STORZ支撐喉鏡，德國(guó)徠卡M520/F40手術(shù)顯微鏡，美國(guó)杰冉COBLATOR低溫等離子射頻消融系統(tǒng)。

1.3手術(shù)方法 患者取仰臥位，全麻及氣管插管成功后置入支撐喉鏡,充分暴露喉腔，開啟流量泵、低溫等離子射頻消融系統(tǒng)，連接喉用刀頭，能量設(shè)置為6擋；較小的囊腫(接近或小于喉用刀頭直徑的)可以直接用低溫等離子喉刀頭消融切割之；較大囊腫則先用喉鉗鉗住，沿囊腫邊緣用止血擋呈扇形電凝，將囊腫與正常組織分離，再?gòu)姆蛛x處用切割擋由邊緣向中央逐步切割消融，邊用止血擋止血，保持術(shù)野清潔直至完全切除囊腫。術(shù)后患者常規(guī)應(yīng)用抗生素2 d，局部應(yīng)用抗生素及糖皮質(zhì)激素霧化吸入治療3～5 d，以預(yù)防和控制感染及會(huì)厭水腫。5天后復(fù)查纖維喉鏡了解會(huì)厭創(chuàng)面恢復(fù)情況，術(shù)后門診隨訪6～10個(gè)月。

2 結(jié)果

216例會(huì)厭囊腫患者均一次性完成手術(shù)，平均手術(shù)時(shí)間為10～20 min，出血量約5～10 ml。病理檢查確診粘液囊腫158例，表皮樣囊腫35例，會(huì)厭囊腫合并感染23例。手術(shù)后數(shù)天內(nèi)部分患者有咽部不適、疼痛、吞咽困難癥狀，術(shù)后3～5天可有會(huì)厭輕度水腫、創(chuàng)面?zhèn)文ば纬桑?周后偽膜退去, 癥狀消失，隨訪復(fù)查會(huì)厭粘膜光滑，無(wú)會(huì)厭軟骨變形缺損、無(wú)復(fù)發(fā)，總有效率100%。

3 討論

會(huì)厭囊腫手術(shù)方式很多，臨床常見的有高頻電刀、射頻、各類激光手術(shù)及等離子刀等。早期采用在間接喉鏡或直達(dá)喉鏡下單純用鉗夾咬除囊腫囊壁，因?qū)τ诨撞亢椭苓吥冶诓荒軓氐兹コ?，?fù)發(fā)率較高，可達(dá)25%[2]，現(xiàn)已基本不采用。使用高頻電刀切除會(huì)厭囊腫，是通過電極產(chǎn)生的高頻高壓電流與組織直接接觸達(dá)到瞬間加熱，實(shí)現(xiàn)對(duì)組織的分離和凝固[3]，但其在局部組織的累積高熱量可導(dǎo)致鄰近組織的延遲性損傷 ，術(shù)后瘢痕較明顯，局部疼痛及不適感時(shí)間偏長(zhǎng)等；朱華明等[4]曾報(bào)道有電凝手術(shù)會(huì)厭囊腫切除致會(huì)厭部分缺失的病例。微波是一種高頻電磁波，有較強(qiáng)的組織穿透力和熱效應(yīng)，通過其內(nèi)生熱效應(yīng)，使組織凝固、壞死脫落，囊壁破壞，從而達(dá)到治療的效果；微波治療使用方便，但不易控制治療范圍和深度，術(shù)后組織水腫嚴(yán)重，恢復(fù)期較長(zhǎng)，亦有損傷會(huì)厭的風(fēng)險(xiǎn)；朱福明等[5]報(bào)道以微波治療會(huì)厭囊腫曾出現(xiàn)術(shù)后會(huì)厭嚴(yán)重變形，認(rèn)為與微波照射時(shí)間過長(zhǎng)和劑量過大有關(guān)。

低溫等離子射頻消融治療的作用機(jī)制是利用射頻產(chǎn)生的能量， 在低溫下(40～70℃)將射頻刀頭與組織之間的電解質(zhì)轉(zhuǎn)化成等離子體薄層， 解除靶組織中的構(gòu)成細(xì)胞成分的分子鍵 ，分解成小分子氣體，達(dá)到組織體積解容或分離的效果，實(shí)現(xiàn)切割、消融等作用，這種效應(yīng)局限于目標(biāo)組織的表層且并非高溫使組織凝固壞死，對(duì)周邊組織的熱損傷可降低到最小程度，從而實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)手術(shù)[6]；而在術(shù)中當(dāng)所設(shè)置的能量值低于產(chǎn)生等離子體的閾值時(shí)，組織的電阻會(huì)導(dǎo)致熱效應(yīng)，產(chǎn)生組織收縮或止血作用。本組216例會(huì)厭囊腫患者采用該手術(shù)方式治療后的有效率達(dá)100%，且無(wú)并發(fā)癥及復(fù)發(fā)，說明應(yīng)用低溫等離子射頻消融術(shù)治療會(huì)厭囊腫安全、療效好。全麻顯微喉鏡下低溫等離子射頻消融治療會(huì)厭囊腫有如下優(yōu)點(diǎn)：①全麻下顯微喉鏡下手術(shù) ，術(shù)野清晰；②使用等離子刀頭， 組織表面溫度較低，熱能傳導(dǎo)少 ，組織間接損傷小，術(shù)后創(chuàng)面炎癥反應(yīng)輕；③低溫等離子射頻消融系統(tǒng)集切割、止血、消融沖洗和吸引為一體，能方便、徹底切除病變組織，避免了術(shù)后的復(fù)發(fā)； 同時(shí)避免了周圍正常組織如舌根、會(huì)厭軟骨的損傷；能有效縮短手術(shù)時(shí)間， 減少術(shù)中出血 、會(huì)厭舌根粘連等并發(fā)癥的發(fā)生； ④低溫等離子射頻消融治療無(wú)輻射危害， 無(wú)煙霧及異味，組織無(wú)炭化；⑤可在切除囊腫的同時(shí)使囊腫基底部殘余的囊壁壞死脫落，還可破壞囊腫基底部黏液腺，從根本上防止復(fù)發(fā)[7]。

為安全有效地實(shí)施顯微喉鏡下低溫等離子射頻消融治療會(huì)厭囊腫，應(yīng)注意：①必須完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，尤其是對(duì)老年患者心功能的檢查；②因舌根、會(huì)厭等部位粘膜疏松、神經(jīng)豐富，術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免損傷周圍組織[8]；對(duì)于門齒過長(zhǎng)、肥胖、小下頜等喉部不易暴露的患者，刀頭應(yīng)多從病變的對(duì)側(cè)導(dǎo)入[9]；③視囊腫大小選擇不同的手術(shù)步驟，對(duì)于較大的囊腫可于切割消融前先予邊緣部分電凝，既可使囊腫與正常組織分離，保護(hù)會(huì)厭正常粘膜、軟骨，又可大大減少切割消融時(shí)的出血。一般術(shù)中止血擋止血效果滿意，必要時(shí)可考慮單極電凝止血，但應(yīng)避免損傷其他組織，尤其是會(huì)厭軟骨和舌根部。④術(shù)后應(yīng)常規(guī)給予抗炎、糖皮質(zhì)激素治療，預(yù)防術(shù)后感染、出血、會(huì)厭水腫致窒息。

總之，顯微喉鏡配合低溫等離子射頻消融術(shù)治療會(huì)厭囊腫具有手術(shù)時(shí)間短、創(chuàng)面出血少、手術(shù)安全和病變切除徹底等優(yōu)點(diǎn)，是會(huì)厭囊腫的有效治療手段之一。

4 參考文獻(xiàn)

1 胡敏，司勇鋒，陸源，等．急性會(huì)厭炎臨床診治探討[J].中國(guó)耳鼻咽喉頭頸外科， 2011，18：153.

2 盧慶虹，孟昭和.Nd-YAG激光與傳統(tǒng)手術(shù)治療會(huì)厭囊腫的療效比較[J].應(yīng)用激光， 2001,21：207.

3 王麗娜.支撐喉鏡下高頻電刀手術(shù)治療會(huì)厭囊腫臨床分析 [J]．醫(yī)藥論壇雜志，2010，31：91.

4 朱華明，魯文鶯，陳斌.會(huì)厭囊腫術(shù)后會(huì)厭部分缺失2例[J]. 2008,22：1 148.

5 朱福明，馮毛芳．鼻內(nèi)鏡下微波治療會(huì)厭囊腫34例報(bào)告[J]．山東醫(yī)藥，2007，47： 108.

6 Stuck BA，kopke J，hormann K，et al. volumetric tissue reduction in radiofrequeney Surgery of the tongue[J]．Otolaryngol head neck surg，2005，123：132.

7 謝鎧鵬，張國(guó)民，伍小琴．喉內(nèi)窺鏡下射頻治療會(huì)厭囊腫17例分析[J]．中國(guó)現(xiàn)代醫(yī)生，2009，15：120.

8 徐恩明，徐忠強(qiáng)，王智楠．新生兒及嬰兒會(huì)厭囊腫手術(shù)方式的探討[J]．聽力學(xué)及言語(yǔ)疾病雜志，2012，20：347.

9 康寧，張文娟，劉亞輝.支撐顯微喉鏡下小微瓣技術(shù)治療聲帶囊腫臨床總結(jié)[J].海南醫(yī)學(xué)，2011,22：72.