劉 欣 劉寶書

（天津市天津醫(yī)院，天津 300211））

拇指占手主要功能的一半，很多拇指外傷的患者到醫(yī)院就醫(yī)時(shí)已經(jīng)沒有了再植條件，只能采取先截指，二期再行拇指再造術(shù)。自1966年楊東岳首創(chuàng)游離第二足趾再造拇指獲得成功以來，游離第二足趾再造拇指已被臨床廣泛應(yīng)用［1］。我科從2007年至2012年共進(jìn)行拇指再造7例，術(shù)后再造拇指全部成活，經(jīng)短期隨訪再造拇指外觀良好，功能良好，取得了滿意的效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)介紹如下。

1 臨床資料

本組患者7例，其中男5例，女2例。年齡17～46歲。擠壓傷3例，碾壓傷2例，機(jī)器壓砸傷2例。均行拇指再造術(shù)，住院時(shí)間2～3個(gè)月。術(shù)后半年隨訪，根據(jù)Michon拇指再造功能評價(jià)對患者的關(guān)節(jié)活動(dòng)度、力量感覺、外形、握力等進(jìn)行綜合評定，結(jié)果優(yōu)5指，良2指。

2 再造方式

2例患者是再植術(shù)后拇指壞死，5例患者是截指術(shù)后。4例行第二足趾游離移植術(shù)，2例行皮甲瓣游離移植術(shù)，1例行取髂骨植骨旋轉(zhuǎn)皮瓣交臂皮瓣術(shù)。術(shù)中血液循環(huán)重建采用吻合足背動(dòng)脈－橈動(dòng)脈6指，吻合第一跖底動(dòng)脈－指總動(dòng)脈1指。

3 術(shù)前護(hù)理

3.1 病室準(zhǔn)備 病室安靜、舒適、空氣清新，保持室溫22～25℃，以保證再造拇指成活。告知患者及家屬術(shù)后禁止吸煙，以免由于血管痙攣造成再造拇指壞死。

3.2 術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1 全面體格檢查 除骨科的一般檢查外，還需作肝腎功能、胸部透視、足部血流多普勒、心電圖、血、尿常規(guī)以及血型鑒定等檢查。

3.2.2 術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備 術(shù)前皮膚準(zhǔn)備是手術(shù)成功的關(guān)鍵，為了避免感染，行足趾移植的術(shù)前3天，每日溫水泡足2次，每次30min，主要是清除趾甲、甲縫的污垢，趾甲剪短，檢查足趾有無紅腫及毛囊炎，發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)報(bào)告醫(yī)生。手術(shù)區(qū)皮膚術(shù)前1天備皮。

3.2.3 對患者的指導(dǎo)

3.2.3.1 指導(dǎo)床上排便 因術(shù)后2周禁止下床，幫助患者練習(xí)床上大小便，以適應(yīng)術(shù)后排便，避免由于術(shù)后排便緊張，引起血管痙攣。

3.2.3.2 體位指導(dǎo) 交臂皮瓣的患者教會(huì)患者抱臂的姿勢，每天練習(xí)1h，以便適應(yīng)術(shù)后的體位。足趾移植的的患者術(shù)中是硬膜外麻醉，術(shù)后要去枕平臥6h，教會(huì)患者每天去枕睡覺1 h。根據(jù)需要利用超聲多普勒了解供受區(qū)血管情況，術(shù)前3d進(jìn)行血管充盈訓(xùn)練，用血壓計(jì)袖套測出血壓的脈壓差，然后將壓力增加到收縮壓與舒張壓之間，固定20min，此時(shí)能觸到動(dòng)脈搏動(dòng)，阻礙了靜脈回流，每天3次，使靜脈充盈、擴(kuò)張，為手術(shù)創(chuàng)造良好的血管條件［2］。

3.3 心理護(hù)理 大多數(shù)患者都是在工作中受傷，突如其來的創(chuàng)傷給患者心理和身體都帶來了傷害，造成了巨大的壓力?；颊呤ナ种福ぷ骷吧疃际艿揭欢ㄓ绊?，對生活失去信心，感到自卑及痛苦、沉默、不思飲食。護(hù)士主動(dòng)和患者溝通交談，向他們講解成功病例，使患者建立戰(zhàn)勝疾病的信心。本組患者未出現(xiàn)心理疾患。

4 術(shù)后護(hù)理

4.1 一般護(hù)理 將患者安置在準(zhǔn)備好的病室中，患肢墊枕抬高，給予烤燈24h照射，烤燈距離患肢30cm，防止?fàn)C傷。飲食營養(yǎng)豐富易消化，不宜過酸、過冷及辛辣刺激。

4.2 血管危象的觀察和護(hù)理 術(shù)后48h內(nèi)觀察再造拇指血液循環(huán)。靜脈危象主要表現(xiàn)為局部皮膚顏色由紅潤轉(zhuǎn)為暗紅，皮溫逐步下降，毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，指腹張力逐漸增高，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)水泡［3］。早期危象可發(fā)生在術(shù)后3～10h，甚至最早者可在術(shù)后1h發(fā)生，主要是血管吻合口處內(nèi)皮細(xì)胞損傷性改變和血液凝固性升高，易發(fā)生血管吻合口栓塞。晚期危象是指術(shù)后48h后發(fā)生的血管危象，其機(jī)理是移植組織內(nèi)血管平滑肌的收縮功能已恢復(fù)，而舒張機(jī)能即Ca－ATP酶的功能尚未恢復(fù)，極易受到外界各種因素刺激而引發(fā)痙攣，有人稱之為超敏期。本組1例患者術(shù)后24h出現(xiàn)靜脈危象，表現(xiàn)為再造拇血運(yùn)顏色由紅潤轉(zhuǎn)為暗紅色，皮溫突然下降，與健指相差3.2℃，輕壓指腹呈蒼白色，移開壓迫受壓區(qū)不到1 s內(nèi)由蒼白轉(zhuǎn)為紅潤，指示毛細(xì)血管充盈時(shí)間縮短，且指腹張力增高，皮紋消失。及時(shí)通知主管醫(yī)生，配合醫(yī)生拆開縫線6 h后癥狀緩解再造拇指成活。

4.3 防止感染 病室內(nèi)每天通風(fēng)換氣2次，避免患者受涼。地面用0.2%過氧乙酸消毒液擦拭每天2次。限制探視人員進(jìn)入，以減少空氣中的細(xì)菌數(shù)量。密切觀察傷口外敷料有無滲血，保持局部干燥，如滲血較多，及時(shí)通知醫(yī)生換藥。遵醫(yī)囑應(yīng)用抗生素及解痙止疼藥物。本組無感染病例的發(fā)生。

4.4 術(shù)后功能鍛煉 早期活動(dòng)的手指功能明顯優(yōu)于晚期活動(dòng)和不活動(dòng)的。行足趾游離移植和皮甲瓣游離植皮術(shù)的患者術(shù)后2周，開始鍛煉腳趾的活動(dòng)，如伸、曲等動(dòng)作。指導(dǎo)患者下床活動(dòng)，沿床邊或扶拐行走，由他人扶行向獨(dú)立行走過渡，2～3次／日，每次15～30min，以患者感覺無明顯疼痛為原則，行走距離和時(shí)間逐漸延長。本組6例患者1～2個(gè)月行走基本恢復(fù)正常。術(shù)后4周，對再造拇指關(guān)節(jié)做輕微的主動(dòng)活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)度。交臂皮瓣的患者在斷蒂術(shù)后，開始練習(xí)肩關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)，抬高，肘關(guān)節(jié)屈伸，前臂旋前、旋后的動(dòng)作，防止長時(shí)間關(guān)節(jié)不活動(dòng)引起關(guān)節(jié)僵硬。1～2周后，對再造拇指關(guān)節(jié)做輕微的主動(dòng)活動(dòng)并逐漸增加活動(dòng)度。此期骨折愈合尚不牢固，功能鍛煉以主動(dòng)活動(dòng)為主，同時(shí)在主動(dòng)活動(dòng)過程中要將骨折部位用健側(cè)手指進(jìn)行固定，以免發(fā)生內(nèi)固定松動(dòng)、骨折移位等，動(dòng)作要輕柔，應(yīng)在護(hù)士指導(dǎo)下完成［4］。后期功能鍛煉在6～8周后，再造拇指以被動(dòng)活動(dòng)為主，運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度循序漸進(jìn)，由小關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)逐步過渡到完成精細(xì)動(dòng)作，每天1h，讓患者有意識地抓、握、捏、夾及拇指外展、內(nèi)收、屈曲、對掌、對指等訓(xùn)練，鍛煉時(shí)應(yīng)避免暴力性動(dòng)作?；颊叱鲈呵?，要求患者熟練掌握功能鍛煉方法及要領(lǐng)。

4.5 出院指導(dǎo) 指導(dǎo)患者出院后注意手部的保暖，冬季外出要帶棉手套，合理膳食，繼續(xù)康復(fù)鍛煉，鼓勵(lì)患者在訓(xùn)練的同時(shí)，有意識地在生活中使用再造拇指，但切記保護(hù)好皮瓣。出院1周后復(fù)查。

5 小結(jié)

拇指再造術(shù)后的護(hù)理，對手術(shù)成功與否起著極其重要的作用。術(shù)后精心的護(hù)理和局部血運(yùn)的觀察十分重要，及時(shí)正確處理血管危象，協(xié)助增加飲食營養(yǎng)，做好心理護(hù)理和基礎(chǔ)護(hù)理，取得患者積極配合；后期積極進(jìn)行康復(fù)治療指導(dǎo)，最大限度地促進(jìn)再造拇指功能的恢復(fù)，以提高患者的生活質(zhì)量。

〔1〕王愛蘭，劉立平，王謙軍，等.重塑第二足趾游離移植再造手指術(shù)后血液循環(huán)的觀察與護(hù)理［J］.解放軍護(hù)理雜志，2009，26（4B）58－59.

〔2〕呂青，王愛蘭，丁自海.現(xiàn)代創(chuàng)傷顯微外科護(hù)理學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2008:165－249.

〔3〕劉霞，萬梅珍，陳丹，等.25例指尖離斷傷患者的護(hù)理體會(huì)［J］.天津護(hù)理，2012，20（4）:236.

〔4〕劉欣，劉潔，劉寶書.12例拇指撕脫性離斷的顯微再植術(shù)后護(hù)理 ［J］.天津護(hù)理，2011，19（1）:23－24.