鄒愛(ài)英，劉　穎

(天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津　300150)

醫(yī)院藥房是綜合性科室，集管理、技術(shù)、經(jīng)營(yíng)、服務(wù)于一體。為適應(yīng)現(xiàn)代社會(huì)的發(fā)展，必須引入現(xiàn)代管理理念，轉(zhuǎn)變醫(yī)院藥房職能，健全完善管理制度，激活藥房人員積極性，提高藥房工作效率，提升藥學(xué)人員服務(wù)水平。要做到這些，首先需要了解藥房自身存在的風(fēng)險(xiǎn)因素，并為避免這些因素提前做好應(yīng)對(duì)措施。所謂風(fēng)險(xiǎn)管理(risk management,RM)是研究風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律和風(fēng)險(xiǎn)控制技術(shù)的一門(mén)新興管理學(xué)科，是指對(duì)風(fēng)險(xiǎn)予以發(fā)現(xiàn)、評(píng)價(jià)，并尋求對(duì)策的管理科學(xué)，以減少經(jīng)濟(jì)損失和法律訴訟為目的[1,2]。藥房風(fēng)險(xiǎn)管理是指對(duì)藥房工作中存在或潛在的風(fēng)險(xiǎn)因素進(jìn)行識(shí)別、評(píng)估，采取應(yīng)對(duì)策略，制定相關(guān)措施，規(guī)避各項(xiàng)管理風(fēng)險(xiǎn)，控制并保障藥房工作有效開(kāi)展，保證醫(yī)院業(yè)務(wù)、服務(wù)和工作質(zhì)量，維護(hù)醫(yī)院和員工的發(fā)展利益，以最低成本實(shí)現(xiàn)最大安全保障的科學(xué)管理方法[3,4]。

藥房風(fēng)險(xiǎn)管理的目標(biāo)是杜絕事故、減少差錯(cuò)、確?；颊甙踩?。門(mén)診藥房承擔(dān)著向所有門(mén)診患者提供正確、安全藥品治療疾病的重任，是控制用藥風(fēng)險(xiǎn)的重要部門(mén)。因此，加強(qiáng)藥房風(fēng)險(xiǎn)管理，關(guān)系到患者的生命安全。實(shí)踐表明，明確風(fēng)險(xiǎn)的起因才能轉(zhuǎn)化為風(fēng)險(xiǎn)管理的措施。中藥房風(fēng)險(xiǎn)分析對(duì)有針對(duì)性地加強(qiáng)中藥房風(fēng)險(xiǎn)防范，提高風(fēng)險(xiǎn)防范效果有著重要作用，在目前醫(yī)療糾紛不斷增多的情況下，更有其現(xiàn)實(shí)意義。為持續(xù)改善藥品調(diào)劑質(zhì)量，筆者從藥品、人員、環(huán)境、工作流程等方面探討中藥房管理中的風(fēng)險(xiǎn)隱患及規(guī)避措施，以期進(jìn)一步提升中藥房的服務(wù)水平，確保臨床用藥安全。

1　導(dǎo)致中藥房差錯(cuò)的主要風(fēng)險(xiǎn)因素

1.1藥品來(lái)源 ①中藥品種復(fù)雜，存在同名異物、同物異名現(xiàn)象，很容易造成中藥濫用、混用而導(dǎo)致中毒事件。②藥材在種植過(guò)程中施放農(nóng)藥過(guò)量和環(huán)境污染，中藥材鉛、鎘等重金屬超標(biāo)、霉菌毒素超標(biāo)、農(nóng)藥殘留等問(wèn)題。如有文獻(xiàn)報(bào)道，地龍?bào)w內(nèi)測(cè)得的“六六六”濃度是土壤中的 8.6 倍[5]。③大多中藥飲片品種較多，來(lái)源也較廣泛，很多飲片外形相似，易于混淆，如疏于管理，造成偽品混入。很多中藥偽品與正品功效相差很多，甚至有一些偽品為有毒藥品，使用不當(dāng)會(huì)影響病情。④摻入非藥用部位。很多中藥藥用部位不同功效亦不相同，例如麻黃莖發(fā)汗，麻黃根止汗，兩者混用則對(duì)病癥起相反作用，延誤病情。⑤硫磺熏制藥品。硫磺能防蟲(chóng)，也能使藥物增白，按國(guó)家規(guī)定，個(gè)別藥物可以使用硫磺熏，但絕大多數(shù)不可以，應(yīng)謹(jǐn)慎對(duì)待。人體攝入過(guò)多硫磺對(duì)身體傷害較大，應(yīng)警惕此風(fēng)險(xiǎn)。綜上所述，飲片來(lái)源作為最開(kāi)始的環(huán)節(jié)，需謹(jǐn)慎對(duì)待。這些風(fēng)險(xiǎn)因素一定要杜絕。

1.2藥品儲(chǔ)存環(huán)境 藥品儲(chǔ)存對(duì)庫(kù)房的環(huán)境因素有嚴(yán)格的要求，包括溫度、濕度、光線、衛(wèi)生狀況等。藥房工作人員應(yīng)根據(jù)藥品不同的儲(chǔ)存要求將各藥品分區(qū)儲(chǔ)存，做好溫濕度、冷藏、避光、分庫(kù)放置等工作。日常工作中，一些藥房工作人員未嚴(yán)格按照藥品儲(chǔ)存要求控制溫濕度，未采取避光、干燥通風(fēng)等措施而致使部分藥品變質(zhì)。藥師在發(fā)放藥品過(guò)程中，若將變質(zhì)藥品當(dāng)作正常藥品發(fā)放給患者，患者服用后對(duì)其生命健康造成危害的風(fēng)險(xiǎn)極大。

1.3調(diào)劑室環(huán)境及設(shè)施 調(diào)劑室的環(huán)境風(fēng)險(xiǎn)因素也不容忽視，同庫(kù)房一樣，溫度、濕度、衛(wèi)生狀況若不按規(guī)定執(zhí)行，對(duì)飲片影響非常大。另外藥斗中藥味的擺放位置對(duì)藥房調(diào)劑影響較大，通常每個(gè)大藥斗分三格或者兩格，有些飲片質(zhì)地較輕，或者藥量裝的過(guò)滿，在抽拉藥斗過(guò)程中極易發(fā)生串斗現(xiàn)象，調(diào)劑時(shí)易發(fā)生混藥，出現(xiàn)差錯(cuò)。另外，外形相似的飲片應(yīng)避免放在一起，防止藥師在調(diào)劑時(shí)看錯(cuò)，出現(xiàn)差錯(cuò)。有相反相畏的飲片也禁止放在一起。除此以外，應(yīng)注意每次裝斗的時(shí)候?qū)⑿滤幏旁谒幎返讓?，陳藥放在上層，盡快使用，以免陳藥放置較久導(dǎo)致生蟲(chóng)、變質(zhì)等問(wèn)題。另外，病人取藥的環(huán)境也應(yīng)注意，環(huán)境或布局不良會(huì)導(dǎo)致排隊(duì)秩序混亂，容易出現(xiàn)差錯(cuò)。

1.4處方審核、處方調(diào)配、藥品發(fā)放 藥師拿到處方首先應(yīng)看處方是否合理，是否有配伍禁忌，而實(shí)際上由于門(mén)診量大，藥師往往不注意審核處方合理性，或者由于專(zhuān)業(yè)知識(shí)掌握不牢，或不注重知識(shí)更新而導(dǎo)致不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)處方中的錯(cuò)誤，增加了處方調(diào)配過(guò)程中出現(xiàn)差錯(cuò)的風(fēng)險(xiǎn)。此外，藥師在調(diào)劑時(shí)應(yīng)正確使用藥戥，應(yīng)做到齊眉，應(yīng)回戥，而實(shí)際工作中個(gè)別藥師存在稱一味藥總量然后用手均分到各個(gè)藥盤(pán)上，容易導(dǎo)致劑量不準(zhǔn)。

此外，有些藥師未能?chē)?yán)格遵守處方調(diào)配的操作規(guī)程，如在處方審核和藥品發(fā)放過(guò)程中，未執(zhí)行雙人核對(duì)，往往由1人獨(dú)立完成。有資料顯示，在未進(jìn)行核對(duì)時(shí)的藥品錯(cuò)發(fā)率為5.3%～20.6%，而進(jìn)行雙人核對(duì)時(shí)的錯(cuò)發(fā)率為0.6%～3.5%[6]。由于醫(yī)院藥房工作量大，藥師在發(fā)放藥品時(shí)常忽略為患者提供基本的用藥指導(dǎo)，在取藥高峰期更為嚴(yán)重。錯(cuò)失對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)的機(jī)會(huì)，亦再次錯(cuò)失了避免藥房差錯(cuò)的機(jī)會(huì)，不利于促進(jìn)患者合理用藥和提高治療效果。 同時(shí)一些細(xì)節(jié)也不容忽視：例如發(fā)藥號(hào)在印刷過(guò)程中可能會(huì)出現(xiàn)有重號(hào)的個(gè)別現(xiàn)象，很容易造成患者拿錯(cuò)藥的情況。再如門(mén)診經(jīng)?？吹接心挲g稍大的兒童自己取藥，這時(shí)一定要告知兒童讓家長(zhǎng)親自取藥，因?yàn)榘l(fā)藥時(shí)應(yīng)交代煎煮方法、服藥方法、注意事項(xiàng)等，兒童不能全部理解并記住，為兒童服藥造成隱患，應(yīng)避免此風(fēng)險(xiǎn)。

2　措施

2.1藥品供應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)管理 按照來(lái)源正規(guī)和質(zhì)量第一的標(biāo)準(zhǔn)采購(gòu)藥品，選擇對(duì)藥品市場(chǎng)及藥品質(zhì)量比較了解的專(zhuān)業(yè)人員進(jìn)行采購(gòu)。藥品保管員要對(duì)庫(kù)存量、用藥程度等有足夠的了解，方便及時(shí)提出采購(gòu)計(jì)劃，避免發(fā)生藥品短缺和積壓的情況。

庫(kù)房每次入庫(kù)驗(yàn)收，都應(yīng)讓資深藥師認(rèn)真查看，檢查是否存在摻入偽品及非藥用部分等問(wèn)題。發(fā)現(xiàn)有問(wèn)題的飲片及時(shí)退回。除肉眼觀察外，還可利用顯微鏡、高效液相等儀器辨別飲片真?zhèn)?。必須積累中藥材鑒別的方法和經(jīng)驗(yàn)。對(duì)于炮制品是否加工合格，主要遵循傳統(tǒng)的驗(yàn)貨入庫(kù)原則，如“炙藥不結(jié)塊、炒焦不成炭、炒炭必存性、煅制必過(guò)心”，是否按照要求添加需要的輔料炮制。

2.2藥品儲(chǔ)存風(fēng)險(xiǎn)管理庫(kù)房需安裝空調(diào)、冰箱、排風(fēng)扇等設(shè)備，確保飲片儲(chǔ)存溫度 20 ℃以下；某些飲片(膠類(lèi)、樹(shù)脂類(lèi)及含糖、揮發(fā)油量較高的藥物)采取低溫(2～10 ℃)貯存，濕度 45%～75%，冷藏不僅能防霉、防蟲(chóng)、防變色、防走油,且可保證藥物的品質(zhì)[7]。藥材在貯藏過(guò)程中，應(yīng)定期抽樣檢查藥物的含水量，含水量應(yīng)控制在 9%～13%。定期檢查藥品是否霉變、受潮、變色等。

為了避免差錯(cuò)事故，有些外形類(lèi)似飲片和相反、相畏飲片不能放在一起或不宜放入斗內(nèi)，防止因疏忽造成意外事故。①形狀類(lèi)似的飲片，如山藥片與天花粉片；炙甘草片與炙黃芪片；桂枝咀與桑寄生咀；天南星片與白附子片等。②配伍相反的飲片，如烏頭類(lèi)(附子、川烏及草烏)與半夏的各炮制品、瓜蔞(瓜蔞皮、瓜蔞子、瓜蔞仁霜及天花粉)等；甘草與京大戟、甘遂、芫花等。③配伍相畏的飲片，如丁香(包括母丁香)與郁金(黃郁金、黑郁金)；芒硝(包括玄明粉)與荊三棱等。④毒性中藥和麻醉中藥必須按《醫(yī)療用毒性藥品管理辦法》和《麻醉藥品管理辦法》規(guī)定的品種和制度存放，絕不能放一般藥斗內(nèi)，必須專(zhuān)柜、專(zhuān)賬、由專(zhuān)人管理，嚴(yán)防意外惡性事故發(fā)生，如川烏、草烏、斑蝥等27種毒性中藥和麻醉中藥罌粟殼。此外，裝斗時(shí)一定注意一般藥物裝8分斗，種子類(lèi)較輕藥物裝6分斗，防止串斗現(xiàn)象發(fā)生。調(diào)劑時(shí)及時(shí)回斗，防止其他藥物落入藥斗中。

2.3處方審核、處方調(diào)配、藥品發(fā)放風(fēng)險(xiǎn)管理 嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《處方管理辦法》所明確的“四查十對(duì)”進(jìn)行調(diào)配工作。藥師需要在處方審核、處方調(diào)配和藥品發(fā)放過(guò)程中，將理論知識(shí)運(yùn)用到實(shí)際工作中，最大限度地避免差錯(cuò)的發(fā)生。從調(diào)劑時(shí)間上看，45%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在調(diào)劑高峰時(shí)段，28%的風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生在值班、交接班等特殊時(shí)段[3]。因此，應(yīng)重點(diǎn)規(guī)范特殊時(shí)段管理:在調(diào)劑高峰時(shí)段,增加調(diào)劑、審核、發(fā)藥人員。增加調(diào)劑人員分擔(dān)一部分處方，增加發(fā)藥人員，避免在高峰時(shí)由于拿藥病人較多造成混亂。如果在高峰期，處方較多，調(diào)劑較慢應(yīng)提前跟患者說(shuō)明，告知患者具體拿藥時(shí)間，避免患者同時(shí)在窗口等待造成混亂，也能避免患者等待時(shí)焦急情緒。

禁止兒童自己拿藥，必須直接把藥交到家長(zhǎng)手里。針對(duì)患者名字諧音引起張冠李戴的調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)，采取在交付藥品時(shí)雙重確認(rèn)病人身份的制度:發(fā)藥時(shí)呼叫病人的姓名，必要時(shí)請(qǐng)病人出示保健卡或病歷等相關(guān)證明文件或主動(dòng)詢問(wèn)患者姓名，等回應(yīng)確認(rèn)后再交付。

復(fù)核發(fā)藥可防止調(diào)劑錯(cuò)配、遺漏、劑量不準(zhǔn)的重要措施。發(fā)藥是調(diào)劑工作的最后一環(huán)，也是體現(xiàn)藥學(xué)服務(wù)水平最直接的一環(huán)，并且是規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)最重要的一環(huán)。

2.4毒麻中藥管理 選擇專(zhuān)業(yè)水平高,責(zé)任心強(qiáng)的藥學(xué)人員負(fù)責(zé)毒麻藥品管理,每天核對(duì)數(shù)量,做到帳物相符。每月對(duì)藥品質(zhì)量進(jìn)行檢查、養(yǎng)護(hù)、并定期進(jìn)行清潔整理工作,發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理,并改進(jìn)措施,防范差錯(cuò)。制定不良事件報(bào)告制度與應(yīng)急處理方案:記錄高危藥品發(fā)生不良事件的情況,認(rèn)真總結(jié)分析,定期向各科室及全院進(jìn)行匯報(bào);建立嚴(yán)重藥害事件應(yīng)急處理方案,保障能及時(shí)、有序的進(jìn)行工作。

2.5加強(qiáng)人員的管理 加強(qiáng)工作人員責(zé)任心、完善專(zhuān)業(yè)知識(shí)體系。要想高質(zhì)量的服務(wù)于患者，必須要具備完善的醫(yī)藥學(xué)知識(shí)，并掌握相關(guān)的法律，了解藥學(xué)的新動(dòng)態(tài)，熟悉各種藥物的用法、注意事項(xiàng)、禁忌證等。在實(shí)際工作中用優(yōu)質(zhì)的服務(wù)來(lái)解決各種突發(fā)問(wèn)題。

2.6開(kāi)設(shè)用藥咨詢窗口 藥物咨詢窗口的開(kāi)設(shè)能夠更好地為患者服務(wù)，便于藥師對(duì)患者進(jìn)行合理用藥指導(dǎo)，這種面對(duì)面的咨詢方式能讓患者更加詳細(xì)地了解藥品服用方法，以及各種藥物的互相作用，保障患者的用藥安全。同時(shí)藥師有更多的時(shí)間跟患者溝通和交流，向患者提供合理用藥及健康用藥等方面的用藥咨詢服務(wù)。

2.7其他 每月進(jìn)行盤(pán)點(diǎn)，定期對(duì)盤(pán)點(diǎn)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，其中涉及盈虧的品種意味著調(diào)劑的不準(zhǔn)確(排除正常損耗，另有記錄)，要及時(shí)糾正。建立健全登記制度，做好各種記錄，使藥房工作具有可追溯性。

嚴(yán)格執(zhí)行藥品不良反應(yīng)管理制度，定期收集藥品不良反應(yīng)(事件)信息通報(bào)，及涉及的品種和重點(diǎn)監(jiān)測(cè)的品種，對(duì)風(fēng)險(xiǎn)性藥品采取應(yīng)急措施。同時(shí)對(duì)院內(nèi)出現(xiàn)的新的嚴(yán)重不良反應(yīng)經(jīng)評(píng)估后，及時(shí)上報(bào)并向臨床發(fā)布相關(guān)信息。

中藥房風(fēng)險(xiǎn)是客觀存在的，各種失誤必然導(dǎo)致各種差錯(cuò)與糾紛，但在實(shí)際工作中，只要大家根據(jù)平時(shí)的工作經(jīng)驗(yàn)對(duì)發(fā)生的失誤進(jìn)行歸納總結(jié)，積極預(yù)見(jiàn)風(fēng)險(xiǎn)，有針對(duì)性地采取有效措施，提高工作效率和質(zhì)量，是可以將風(fēng)險(xiǎn)降至最低的。中藥房風(fēng)險(xiǎn)管理開(kāi)展得好，能讓醫(yī)院全面提升藥學(xué)服務(wù)質(zhì)量，提高患者對(duì)醫(yī)院的滿意度，能讓藥學(xué)工作人員掌握風(fēng)險(xiǎn)發(fā)生規(guī)律、提高風(fēng)險(xiǎn)防范能力、有效規(guī)避調(diào)劑風(fēng)險(xiǎn)，進(jìn)一步激發(fā)責(zé)任心?？傊瑢?shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理的最終目的是為了警鐘長(zhǎng)鳴、防患于未然，是為了實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)、持續(xù)服務(wù)改進(jìn)，是為了實(shí)現(xiàn)“患者用藥受益最大化,風(fēng)險(xiǎn)最小化”。

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