張洪標(biāo)，吳家標(biāo)，呂銘，林杰果，朱凱幫

泡性中鼻甲是常見的鼻腔解剖變異，但泡性中鼻甲黏液囊腫少見，囊腫較小時一般不產(chǎn)生癥狀，生長較大時常對周圍結(jié)構(gòu)產(chǎn)生壓迫，臨床易誤診為其他病變。筆者搜集2006年1月-2012年2月東莞市寮步醫(yī)院和東莞市企石醫(yī)院經(jīng)手術(shù)病理證實的9例泡性中鼻甲黏液囊腫的CT資料，并結(jié)合文獻(xiàn)復(fù)習(xí)，旨在提高對該病的認(rèn)識。

材料與方法

本組9例患者，男6例，女3例，年齡18～42歲，平均27.3歲。病灶在左側(cè)鼻腔5例，右側(cè)鼻腔4例。所有患者均有反復(fù)鼻塞、流涕的癥狀，病程4個月～11年，其中流膿涕伴頭痛4例，9例患者均無嗅覺減退、鼻出血等癥狀。體格檢查：9例均可見患側(cè)鼻腔內(nèi)淺紅色腫塊，表面光滑，粘膜充血，觸之較硬，不易出血，其內(nèi)側(cè)緊貼鼻中隔，鼻中隔偏向健側(cè)。

9例患者均行CT冠狀面掃描，其中5 例行增強掃描，采用Philips Brilliance及GE LightSpeed 16層螺旋CT，患者采用俯臥位，頭后伸，在定位像上確定掃描角度，從前向后連續(xù)掃描至蝶竇后緣。掃描參數(shù)：管電壓120kV，管電流200～250mA，螺距0.6713，矩陣512×512，掃描層厚1.5mm，間隔1.5mm，同時行軟組織算法和骨算法重建，均行多平面重組（MPR）。增強掃描經(jīng)肘前靜脈注射對比劑碘海醇（300mg I／ml），劑量1.5～2.0ml／kg，以3ml／s的流率快速團(tuán)注。

結(jié) 果

CT表現(xiàn)：9例均見病側(cè)中鼻甲明顯增大，占據(jù)整個中鼻道，最大1例囊腫大小約3.6cm×3.1cm，其中左側(cè)5例，右側(cè)4例。9例黏液囊腫的泡性中鼻甲均有骨壁改變，表現(xiàn)為泡腔擴(kuò)大、骨壁變薄，輪廓光滑（圖1、2），其中2個有骨壁吸收性缺損（圖1）。6例黏液囊腫CT表現(xiàn)為低密度（與面部肌肉密度相比）（圖1），2個為等密度（圖2），1個為高密度。9例中鼻甲黏液囊腫均見鼻中隔受壓向健側(cè)偏曲，4例下鼻甲及鉤突受壓變形。9例均見鼻竇炎，以患側(cè)明顯。本組病例共有5例行增強掃描，5例囊腫均無強化（圖1b、2c）。

討 論

1.泡性中鼻甲黏液囊腫的發(fā)病機制

篩骨在發(fā)育過程中篩氣房（前篩或后篩）過大并氣化中鼻甲從而形成泡性中鼻甲，可以出現(xiàn)于單側(cè)，也可出現(xiàn)于雙側(cè)，中鼻甲的球部和垂直部都可分別發(fā)生氣化，也可廣泛發(fā)生氣化，又稱為鼻甲泡，是鼻道-竇口復(fù)合體（ostiomeatal complex，OMC）常見解剖變異，文獻(xiàn)報道其發(fā)生率為14%～67%［1］。在鼻腔、鼻竇區(qū)域任何部位發(fā)生的氣化，其開口堵塞都有可能形成黏液囊腫［2］。泡性中鼻甲多開口于額隱窩，少數(shù)引流至基板周圍氣房或篩漏斗［3］，其開口阻塞即可引起氣腔分泌物積聚而形成黏液囊腫。它是以粘膜為囊壁，囊內(nèi)含有棕黃色的粘稠液體。由于囊腫內(nèi)黏液長期聚積，慢性生長，可導(dǎo)致囊腔膨脹擴(kuò)大和泡骨壁吸收性缺損；如果囊腫繼發(fā)感染則形成膿腫。

2.泡性中鼻甲黏液囊腫的CT表現(xiàn)

黏液是鼻竇或泡性鼻甲腔內(nèi)含有蛋白的一種分泌物，在不同患者中蛋白質(zhì)濃度差別很大，這就造成了囊腫在CT上密度的差別。大多數(shù)囊腫在CT上表現(xiàn)為低密度或等密度，少數(shù)可表現(xiàn)為高密度。囊腫所在中鼻甲泡腔膨脹擴(kuò)大，表現(xiàn)為囊腔被骨殼包繞，骨壁薄，厚薄均勻，輪廓光滑，這是良性占位病變的一種重要征象。本組病例中2例表現(xiàn)為局限性骨壁骨質(zhì)吸收，但囊壁粘膜線保持完整，結(jié)合術(shù)中所見，實為局部骨壁過薄而致CT不能顯示。文獻(xiàn)報道鼻竇黏液囊腫增強掃描后部分病例可見囊腫與竇壁之間的粘膜呈環(huán)形強化，而囊腫無強化［4］，此特征是與實性腫瘤鑒別的一個要點，但敏感性不高。本組7例黏液囊腫增強后均無強化。筆者認(rèn)為粘膜太薄且緊貼骨壁，在CT上不能分辨兩者。泡性中鼻甲占據(jù)整個中鼻道，周圍結(jié)構(gòu)受壓移位但骨質(zhì)完整，以鼻中隔、下鼻甲及鉤突受壓為主。許昱等［5］報道1例巨大泡性中鼻甲黏液膿囊腫，向前上侵及同側(cè)額竇，向外推移右側(cè)眶紙板及眼球。此外，由于泡性中鼻甲囊腫常阻塞OMC，竇口引流不暢而導(dǎo)致鼻竇炎。

3.泡性中鼻甲黏液囊腫的鑒別診斷

圖1 左側(cè)泡性中鼻甲黏液囊腫。a）冠狀面CT掃描示左側(cè)中鼻甲泡腔擴(kuò)大，骨壁薄，輪廓光滑，局部骨壁吸收性缺損，囊內(nèi)密度低于面部肌肉（箭），鼻中隔受壓偏曲，下鼻甲受壓變形；b）冠狀面CT增強掃描示囊腫無強化（箭）；c）橫軸面重建示囊腫（箭）骨壁為中鼻甲的內(nèi)、外側(cè)板。 圖2 右側(cè)泡性中鼻甲黏液囊腫。a）冠狀面掃描示右側(cè)中鼻甲泡腔擴(kuò)大，骨壁完整，囊內(nèi)密度與面部肌肉相近（箭）；b）橫軸面MPR 示右側(cè)中鼻甲泡腔擴(kuò)大，骨壁完整，囊內(nèi)密度與面部肌肉相近（箭）；c）增強掃描矢狀面重建示囊腫無強化（箭）。

泡性中鼻甲黏液囊腫主要應(yīng)與鼻息肉、內(nèi)翻性乳頭狀瘤、篩竇黏液囊腫等鑒別。鼻息肉多發(fā)生于雙側(cè)鼻腔，鼻甲骨質(zhì)完整，部分病例可有鼻甲移位，但病變區(qū)無囊狀骨殼，臨床檢查觸之柔軟。內(nèi)翻性乳頭狀瘤多見于中老年人，形態(tài)不規(guī)則，以中鼻道為中心，沿自然腔隙生長，多有鼻甲骨質(zhì)吸收或侵蝕性破壞，上頜竇竇口可見擴(kuò)大，病變區(qū)無囊狀骨殼，增強掃描多有強化，臨床觸之易出血。篩竇黏液囊腫在CT上也表現(xiàn)為囊狀骨殼包繞的軟組織密度影，邊緣清楚，單憑常規(guī)的CT冠狀掃描圖像與泡性中鼻甲黏液囊腫鑒別較難，但通過圖像后處理技術(shù)獲得的橫軸面及矢狀面圖像可將兩者鑒別，篩竇黏液囊腫常將中鼻甲推壓，中鼻甲除變形移位外無其他變化，而泡性中鼻甲黏液囊腫的囊狀骨殼即為中鼻甲的內(nèi)側(cè)板、外側(cè)板。

泡性中鼻甲黏液囊腫的存在使得同側(cè)中鼻道和篩漏斗狹窄，鼻中隔受壓向?qū)?cè)偏曲同樣引起對側(cè)中鼻道狹窄，從而影響鼻竇的通氣、引流，因此本病常合并鼻竇炎，本組病例均見雙側(cè)鼻竇炎。隨著囊腫逐漸增大，臨床癥狀及并發(fā)癥隨之加重，甚至引起眼部及顱內(nèi)并發(fā)癥，因此一旦發(fā)現(xiàn)本病應(yīng)及時手術(shù)治療。鼻內(nèi)鏡手術(shù)是泡性中鼻甲黏液囊腫的最佳治療方法，手術(shù)方式與泡性中鼻甲類似，有外側(cè)造袋、內(nèi)側(cè)造袋、擠壓、橫行切除等方式。術(shù)前冠狀面CT掃描結(jié)合MPR 后處理不但能清楚顯示泡性中鼻甲黏液囊腫的主要特征，明確病變部位及范圍，還可以清晰顯示OMC 的解剖結(jié)構(gòu)和解剖變異，對內(nèi)窺鏡手術(shù)具有十分重要的指導(dǎo)作用。

［1］林蔚達(dá)，劉志華，蔣姨燕，等.泡性中鼻甲CT掃描表現(xiàn)與臨床分型治療的關(guān)系［J］.實用醫(yī)學(xué)雜志，2007，23（14）：2225-2226.

［2］王榮光，王曉英.中鼻甲黏液囊腫［J］.中國耳鼻咽喉頭頸外科，2004，11（6）：393-394.

［3］Hatipoqlu HG，Getin MA，Yuksel E.Concha bullosa types：their relationship with sinusitis，ostiomeatal and frontal recess disease［J］.Diagn Intervent Radiol，2005，11（1）：145-149.

［4］王燦云，齊曉東.鼻竇黏液囊腫21例CT診斷［J］.浙江實用醫(yī)學(xué)，2007，12（1）：58.

［5］許昱，陶澤璋，占漢章，等.巨大泡性中鼻甲膿囊腫伴眼眶侵犯1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)［J］.臨床耳鼻咽喉頭頸外科雜志，2007，21（23）：1085-1086.