顏永毅，朱美嬋，歐陽(yáng)亞瑩，于鋒，艾毛毛，吳云文，周毅波，譚國(guó)杰

[廣東省廣州市第十二人民醫(yī)院（廣州市耳鼻咽喉頭頸外科醫(yī)院） 耳鼻喉科，廣東 廣州 510620]

鼻內(nèi)鏡手術(shù)中，針對(duì)中鼻甲的保留與否，一直存在爭(zhēng)議[1]。主張切除者認(rèn)為：中鼻甲切除既有利于病變的徹底清除，又能減少術(shù)腔的狹窄與粘連[2]，而且不至于引起鼻腔干痂等并發(fā)癥，也不會(huì)因此失去二次手術(shù)的標(biāo)志。主張保留者認(rèn)為：在切除中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，盡量保留更多的中鼻甲，不僅有助于減少術(shù)腔肉芽形成及息肉復(fù)發(fā)，加速術(shù)后轉(zhuǎn)歸，而且可以保留包括嗅覺(jué)在內(nèi)的更多鼻腔黏膜功能[3]。十幾年以來(lái)，在既往諸多失敗經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，通過(guò)對(duì)各類(lèi)中鼻甲處理方式的持續(xù)改進(jìn)和不斷完善，最終在橫向上，形成了以黏骨膜下手術(shù)操作為主體的中鼻甲成形術(shù)的多元化操作模式，并對(duì)正常中鼻甲的定義有了新的認(rèn)識(shí)[4]。而最為關(guān)鍵的是，跳出了單一注重手術(shù)操作的思維模式，在縱向上，將中鼻甲成形術(shù)的整個(gè)過(guò)程，延伸為“手術(shù)操作+術(shù)后填塞+術(shù)后清理”三個(gè)階段，并對(duì)術(shù)后填塞與清理賦予了“雞尾酒式”分步處理的新內(nèi)涵，實(shí)現(xiàn)了“手術(shù)+填塞+清理”為主線的“三步法黏骨膜下中鼻甲成形術(shù)”的分步操作體系，從而解決了既往所存在的諸多問(wèn)題。本文通過(guò)將1998年－2000年的76例與2010年－2016年的80例患者中鼻甲不同的處理方式進(jìn)行對(duì)比，并總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗(yàn)?，F(xiàn)報(bào)道 如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集1998年1月－2000年12月病例76例（144側(cè)）鼻竇手術(shù)患者，分為A組。分型分期與中鼻甲分類(lèi)見(jiàn)表1。收集2010年－2016年的80例（152側(cè)）鼻竇手術(shù)患者，分為B組，分型分期與中鼻甲分類(lèi)見(jiàn)表2。A、B兩組病例采用不同的中鼻甲處理模式，并對(duì)其療效進(jìn)行對(duì)比分析。兩組病例均源自同一個(gè)主刀醫(yī)生。其中，A組為國(guó)產(chǎn)設(shè)備，局麻鼻內(nèi)鏡直視下完成整個(gè)手術(shù)操作。B組為進(jìn)口設(shè)備，在全麻高清監(jiān)視系統(tǒng)下完成整個(gè)手術(shù)操作。

1.2 操作方法

1.2.1 A組中鼻甲處理方法 ①中鼻甲骨折內(nèi)移：切除鉤突前，首先由在鼻道內(nèi)用剝離器，自前向后，將中鼻甲骨折內(nèi)移，擴(kuò)大中鼻道；②中鼻甲前下緣切除：用剪切咬骨鉗，前下月牙形切除中鼻甲1/5～1/4，使其盡量與鉤突殘緣錯(cuò)開(kāi)；③中鼻甲片狀切除：對(duì)于泡性中鼻甲，用小圓刀將中鼻甲外側(cè)面片狀切除，保留內(nèi)側(cè)面，注意盡量保證內(nèi)側(cè)面骨板的完整性，勿造成斷裂，避免其術(shù)后發(fā)生飄移；④中鼻甲下緣切除：對(duì)于反向彎曲中鼻甲，可依據(jù)情況切除其下緣，避免術(shù)后發(fā)生中鼻甲中后部的粘連；⑤中鼻甲骨保留術(shù)：對(duì)于中鼻甲息肉樣變，使用吸引切割器將息肉組織切除，保留中鼻甲骨及骨膜。144側(cè)中，部分中鼻甲同時(shí)做了多種方式的處理。見(jiàn)表3。

表1 A組中鼻甲分類(lèi)與慢性鼻竇炎分型分期的關(guān)系 側(cè)Table 1 Relationship between middle turbinate type and classification/staging of chronic rhinosinusitis in A group n

表2 B組中鼻甲分類(lèi)與慢性鼻竇炎分型分期的關(guān)系 側(cè)Table 2 Relationship between middle turbinate type and classification/staging of chronic rhinosinusitis in B group n

表3 A 組中鼻甲處理方法 側(cè)Table 3 Treatment of middle turbinate in group A n

1.2.2 B組中鼻甲處理方式 主要分為手術(shù)操作、術(shù)后填塞和術(shù)后清理3個(gè)階段。正常中鼻甲為全保留模式下的骨折內(nèi)移；各類(lèi)異常中鼻甲中，以黏骨膜下切除部分中鼻甲骨為主線，輔以骨折內(nèi)移、前下緣切除和片狀切除等，得以盡量保留包括肥厚和輕度息肉樣變等在內(nèi)的更多中鼻甲黏膜；重度息肉樣變中鼻甲以全切除模式下的輪廓化手術(shù)進(jìn)行。①骨折內(nèi)移（51側(cè)）：對(duì)于正常中鼻甲（12側(cè)），直接從中鼻道內(nèi)用剝離器自前向后，將中鼻甲骨折內(nèi)移，擴(kuò)大中鼻道。對(duì)于中鼻甲泡性改變（4側(cè)）、前端膨大（20側(cè)）和反向彎曲（12側(cè)），在黏骨膜下剝離暴露中鼻甲骨，依據(jù)病情行部分切除后，對(duì)殘余部分自前上至后下行骨折內(nèi)移；②前下緣切除（47側(cè)）：對(duì)于包括骨性增生（11側(cè)）、泡性改變（6側(cè)）、前端膨大（20側(cè)）、反向彎曲（2側(cè)）和息肉樣變（8側(cè)）等在內(nèi)的所有異常中鼻甲，在接受黏骨膜下骨性切除、骨折內(nèi)移或/和片狀切除之后，中鼻甲黏膜仍然超過(guò)鉤突附著緣者，行前下緣月牙形切除；③片狀切除（4側(cè)）：對(duì)23側(cè)泡性改變中鼻甲，在黏骨膜下行內(nèi)外雙面骨性切除19側(cè)，行外側(cè)單面骨性切除4側(cè)；④掀簾法黏骨膜下切除術(shù)（105側(cè)）：這是中鼻甲成形術(shù)中最主要的基礎(chǔ)操作方式。首先用15號(hào)圓刀自中鼻甲前或后附著緣，由后下向前上，或由前上至后下，縱行剖開(kāi)中鼻甲黏膜，深達(dá)骨面。然后，再用直吸引剝離子緊貼骨面，充分分離中鼻甲兩側(cè)黏骨膜，至中鼻甲骨充分游離后，再用黏膜鉗將中鼻甲骨依據(jù)病情需要適度剔除。最后，將中鼻甲黏骨膜復(fù)位對(duì)齊，以中鼻甲兩側(cè)黏膜對(duì)稱(chēng)填塞的方式，對(duì)中鼻甲進(jìn)行固定成形。其中，切除部分中鼻甲骨并行骨折內(nèi)移者17側(cè)，中鼻甲骨近乎全切除者88側(cè)；⑤中鼻甲全切除（15側(cè)）：對(duì)于嚴(yán)重息肉樣變中鼻甲伴鼻-鼻竇炎者，實(shí)施中鼻甲全切除+鼻竇輪廓化手術(shù)。術(shù)后“雞尾酒”填塞法中，待所有手術(shù)操作結(jié)束后，對(duì)于保留中鼻甲者，用浸透抗生素軟膏的明膠海綿在中鼻甲黏骨膜兩側(cè)對(duì)其進(jìn)行填塞隔離、固定成形。其中部分患者在明膠海綿和術(shù)腔之間注入自交聯(lián)透明質(zhì)酸鈉凝膠（塞納斯）；然后，在中鼻甲游離緣以下平面用半條楔形納吸綿填塞固定；最后，在鼻底填入硅膠通氣管。整個(gè)填塞如同調(diào)制雞尾酒一樣，將三至四種填塞材料，分層分步完成。在術(shù)后“雞尾酒”清理法中，術(shù)后48 h內(nèi)僅抽出硅膠通氣管，術(shù)后72 h后開(kāi)始用生理鹽水沖洗鼻腔，每日兩次，每次1 000 ml。術(shù)后5～7 d，前鼻鏡下用吸引管清除中鼻甲游離緣以下殘存納吸棉。出院后堅(jiān)持生理鹽水鼻腔沖洗（鼻腔水浴療法），每日兩次，每次500～1 000 ml。中鼻甲游離緣以上，位于嗅裂及中鼻道內(nèi)的明膠海綿，禁忌用吸引管或黏膜鉗強(qiáng)行清除，僅通過(guò)生理鹽水鼻腔沖洗，在其逐步降解和創(chuàng)面修復(fù)后，令其自行排出。152側(cè)中，部分中鼻甲同時(shí)做了多種方式的處理。見(jiàn)表4。

表4 B 組中鼻甲處理方法 側(cè)Table 4 Treatment of middle turbinate in group B n

2 結(jié)果

2.1 A 組（144 側(cè)）中鼻甲術(shù)后粘連情況

前端粘連12側(cè)，其中5例粘連較重，局部水腫明顯，為手術(shù)時(shí)中鼻甲前下緣切除不足所致，再次行部分切除；3側(cè)粘連較輕，不影響各竇引流，為鼻腔狹窄和黏膜水腫所致，分離后再行前端部分切除；4側(cè)粘連發(fā)生于隨訪過(guò)程中，亦不影響各竇引流通暢。上述12例隨訪6個(gè)月以上，仍存在前端輕度粘連的4側(cè)，均術(shù)腔上皮化良好，不影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸。見(jiàn)圖1。

中段粘連2側(cè)，為泡性中鼻甲處理過(guò)程中，中鼻甲骨斷裂發(fā)生“飄移”所致，同時(shí)導(dǎo)致上頜竇口閉鎖。術(shù)后重新開(kāi)放3次，竇口仍狹窄，粘連較前改善；中鼻甲與嗅裂和鼻中隔粘連各1例，為嗅裂息肉和鼻中隔息肉樣變切除后創(chuàng)面粘連所致，粘連帶切除并隔離后未再粘連。見(jiàn)圖2和3。

2.2 B 組（152 側(cè)）中鼻甲術(shù)后恢復(fù)情況

僅有1例2側(cè)中鼻甲因?yàn)樾g(shù)后7 d內(nèi)清理納吸綿時(shí)，過(guò)早清除中鼻道內(nèi)明膠海綿，導(dǎo)致輕度粘連，因不影響術(shù)后內(nèi)鏡隨訪，始終未予分離。見(jiàn)圖4。

其余病例均嚴(yán)格遵循三段法黏骨膜下中鼻甲成形術(shù)的分步操作方式，未出現(xiàn)中鼻甲飄移和術(shù)腔粘連。見(jiàn)圖5和6。

圖1 A組中鼻甲前端粘連患者術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查Fig.1 Preoperative examination and postoperative re-examination in group A of middle turbinate anterior adhesions

圖2 A組中鼻甲與嗅裂粘連患者術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查Fig.2 Preoperative examination and postoperative re-examination in group A of middle turbinate and olfactory cleft adhesions

圖3 A組中鼻甲與鼻中隔粘連患者術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查Fig.3 Preoperative examination and postoperative re-examination in group A of adhesions between the middle turbinate and nasal septum

圖4 B組輕度粘連患者術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查Fig.4 Preoperative examination and postoperative re-examination in group B of mild adhesion

圖5 B組無(wú)粘連患者術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查Fig.5 Preoperative examination and postoperative re-examination in group B without adhesion

圖6 B組無(wú)中鼻甲漂移患者術(shù)前檢查和術(shù)后復(fù)查Fig.6 Preoperative examination and postoperative re-examination in group B without middle turbinate drift

3 討論

中鼻甲是鼻-鼻竇中承上啟下、連通內(nèi)外的重要解剖結(jié)構(gòu)。首先，中鼻甲與鼻中隔、下鼻甲共同構(gòu)成的鼻腔內(nèi)大的三角形結(jié)構(gòu)，影響著鼻腔的呼吸通暢。同時(shí)，中鼻甲與鉤突、篩泡共同構(gòu)成的鼻腔上部小的三角形結(jié)構(gòu)-竇口鼻道復(fù)合體，影響著鼻竇的引流通暢。另外，中鼻甲還與鼻中隔一起構(gòu)成嗅裂，影響著嗅覺(jué)。在沒(méi)有炎癥參與且鼻-鼻竇功能正常時(shí)，中鼻甲的形態(tài)大小、存在與否，似乎無(wú)關(guān)緊要。但是，在炎癥狀態(tài)下，鼻-鼻竇功能出現(xiàn)異常，且需要進(jìn)行外科干預(yù)時(shí)，中鼻甲的形態(tài)大小、能否保留，便有了爭(zhēng)議[5-6]。隨著鼻內(nèi)鏡手術(shù)操作水平的不斷提高，以及相關(guān)診療理念的不斷完善，中鼻甲保留與否的爭(zhēng)議，已經(jīng)逐步被如何有效保留所替代[7]。本文中鼻甲A和B兩組有很多處理方式，但主要分為以手術(shù)單一法和“手術(shù)+填塞+清理”三步法的兩種治療模式。而具體手術(shù)方式也存在“膜+骨質(zhì)”切除、“病變黏膜”切除和“黏骨膜下骨質(zhì)”切除3大主要手術(shù)操作方式。兩種治療模式和3大手術(shù)操作方式的交叉使用，演繹出的復(fù)雜操作組合，可以適用于各種不同的病變類(lèi)型。

3.1 來(lái)自 2000 年以前的觀點(diǎn)

由于手術(shù)中，對(duì)不同形態(tài)結(jié)構(gòu)中鼻甲的處理缺乏經(jīng)驗(yàn)，尤其是對(duì)于正常中鼻甲均未做處理，經(jīng)常造成不同程度的中鼻甲粘連，輕則影響術(shù)后隨訪觀察，重則導(dǎo)致竇口狹窄、閉鎖[8-9]。反復(fù)分離和重新修整，影響了術(shù)后療效[10]。MAY等[11]在鼻內(nèi)鏡與傳統(tǒng)鼻竇手術(shù)并發(fā)癥的對(duì)比分析中，發(fā)現(xiàn)鼻內(nèi)鏡手術(shù)的粘連發(fā)生率明顯高于傳統(tǒng)手術(shù)，并認(rèn)為這是保留中鼻甲的結(jié)果。發(fā)生此類(lèi)情況的原因：①術(shù)中未做中鼻甲處理；②術(shù)后，特別是出院后患者沒(méi)有按照醫(yī)囑定期來(lái)院檢查；③中鼻甲處理不當(dāng)，特別是正常中鼻甲未做相應(yīng)處理。由于鼻腔粘連主要發(fā)生于中鼻甲與鼻腔外側(cè)壁，并且多發(fā)生于中鼻甲的前部，加之術(shù)中所保留的中鼻甲有向外側(cè)自然移位的傾向，包括正常中鼻甲在內(nèi)的常規(guī)骨折內(nèi)移，及前下緣月牙形切除，既便于手術(shù)操作，又可減少術(shù)后粘連和方便術(shù)后隨訪。對(duì)于泡性中鼻甲、反向彎曲中鼻甲和中鼻甲息肉樣變，采用片狀切除、下緣切除或保留中鼻甲骨等，是在上述處理原則的基礎(chǔ)上，依據(jù)具體情況對(duì)特殊中鼻甲的進(jìn)一步處理。有研究[12]報(bào)道，中鼻甲1期128側(cè)（128/144，占88.89%）未出現(xiàn)粘連，少數(shù)粘連經(jīng)術(shù)后再次處理，只有2側(cè)伴有上頜竇口狹窄，余均不影響其術(shù)后轉(zhuǎn)歸，說(shuō)明這一處理原則具有一定的可行性。對(duì)于術(shù)后輕度中鼻甲前端粘連，如鏡下分離進(jìn)入術(shù)腔，發(fā)現(xiàn)各竇引流通暢，可不必處理。術(shù)后1或2個(gè)月內(nèi)，患者鼻腔黏膜呈腫脹狀態(tài)，中鼻甲看似與鼻中隔及外側(cè)壁粘連，在腫脹消退后（常需3～6個(gè)月）中鼻道會(huì)重新開(kāi)放，但上述處理原則也可使此種粘連的情況明顯減輕，恢復(fù)期縮短。因此，有效內(nèi)移并縮小中鼻甲前下緣是保留中鼻甲而不影響術(shù)后轉(zhuǎn)歸的關(guān)鍵。

3.2 來(lái)自 2010 年之后的觀點(diǎn)

3.2.1 不同的正常中鼻甲定義 通過(guò)對(duì)比分析A、B兩組正常中鼻甲的數(shù)量和處理方式的不同，可以發(fā)現(xiàn)兩組病例正常中鼻甲的定義存在差異。本研究中，A組正常中鼻甲46側(cè)，僅10側(cè)做了單純骨折內(nèi)移，另外36側(cè)在骨折內(nèi)移的同時(shí)，做了前下緣切除；B組正常中鼻甲12側(cè)，僅做了單純骨折內(nèi)移。如果將中鼻甲可以完整保留并僅需單純骨折內(nèi)移者，定義為正常中鼻甲，則A組有10側(cè)和B組有12側(cè)不存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。既往將不存在泡性改變、反向彎曲、黏膜光滑的中鼻甲都?xì)w為正常中鼻甲的做法，可能存在偏差。既然需要部分切除，就不應(yīng)當(dāng)將其完全歸為正常中鼻甲之列。

3.2.2 不同的中鼻甲處理方式 B組病例除正常中鼻甲（12/152，7.9%）全保留、部分重度息肉樣變中鼻甲（15/152，9.9%）全切除和前端膨大中鼻甲（20/152，13.2%）行前下緣切除外和剩余的（105/152，69.1%）都接受了黏骨膜下中鼻甲骨部分切除術(shù)，不僅使大部分中鼻甲（137/152，90.1%）的黏膜得到了更好地保留，消除了骨面裸露所帶來(lái)的諸多問(wèn)題，而且在有效減少中鼻甲體積的同時(shí)，提高了其順應(yīng)性，為之后的填塞隔離、固定成形，奠定了堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。這也是A、B組從診療理念到操作方式形成鮮明對(duì)比的根本原因。3.2.3 不同的中鼻甲術(shù)后處理 A組病例強(qiáng)調(diào)術(shù)后常規(guī)定期復(fù)診，一旦出現(xiàn)術(shù)腔粘連、竇口狹窄閉鎖，均及時(shí)重新處理，并增加隨訪次數(shù)。而B(niǎo)組病例不需要在鏡下清理，而且在術(shù)后填塞與清理的形式與內(nèi)容上，依據(jù)不同填塞材料的特性，賦予了“雞尾酒式”分層填塞的內(nèi)涵，以及在不同節(jié)點(diǎn)，分期分步清理的“雞尾酒式”的處理模式。在黏骨膜下操作，已經(jīng)能夠更多、更好地保留黏膜，消除骨質(zhì)裸露的基礎(chǔ)上，又用可溶性填塞材料對(duì)其進(jìn)行了更長(zhǎng)期的隔離、固定，并通過(guò)沖洗，使其在創(chuàng)面修復(fù)后，逐步自行排出。這不僅從根本上杜絕了包括中鼻甲在內(nèi)的各種術(shù)腔粘連，而且對(duì)中鼻甲的形態(tài)重塑起到了很好地促進(jìn)作用，從而使中鼻甲成形術(shù)延伸成為“手術(shù)+填塞+清理”的一個(gè)完整過(guò)程。

雖然兩組病例前后相隔10年以上，屬于兩個(gè)不同時(shí)期，其治療經(jīng)驗(yàn)、操作水平、手術(shù)設(shè)備和麻醉方式等都存在明顯差異，難以進(jìn)行同等條件下的統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。但是，同一個(gè)主刀醫(yī)生前后治療理念、思維模式的不同，所帶來(lái)的手術(shù)操作方式和綜合治療方案的差異，卻有著十分重要的可比性。所以，本文的重點(diǎn)不在于統(tǒng)計(jì)學(xué)分析的差異性，更在于思維模式和診療理念的不同，以及由此帶來(lái)的療效上的明顯差異。