劉 斌 胡國勤 鄭文雯 劉詩敏 孫曉飛 周虎軍 查志鴻

慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療中，一般較重視鼻竇病變的去除、竇口的開放，而有時忽視鼻腔結(jié)構(gòu)的異常，鼻內(nèi)鏡術(shù)后由于鼻腔結(jié)構(gòu)異常未能糾正，鼻竇通氣引流障礙仍然持續(xù)存在，持續(xù)存在鼻腔結(jié)構(gòu)異常是鼻內(nèi)鏡手術(shù)復(fù)發(fā)的重要因素之一[1]。鼻-鼻竇炎病因?qū)W研究[2]發(fā)現(xiàn),中鼻甲結(jié)構(gòu)異常是竇口鼻道復(fù)合體引流障礙的重要解剖因素，是慢性鼻竇炎發(fā)病的重要病因之一。因此。在慢性鼻竇炎伴有中鼻甲結(jié)構(gòu)異?；颊弑莾?nèi)鏡手術(shù)治療中除積極去除鼻竇病變、開放竇口外，也要重視對中鼻甲異常的處理。本研究主要探討在慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)治療中，同期分別采用保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形術(shù)和中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形術(shù)2種方法修正中鼻甲異常，比較2種方法對慢性鼻竇炎手術(shù)治療效果影響的差異，旨在做到個性化合理化處理中鼻甲結(jié)構(gòu)異常，提高慢性鼻竇炎鼻內(nèi)鏡手術(shù)療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2016年1月至2021年4月合肥市第二人民醫(yī)院耳鼻咽喉科收治的82例慢性鼻竇炎伴中鼻甲結(jié)構(gòu)異?；颊邽檠芯繉ο?，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組(n=41)和對照組(n=41)，觀察組行保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形術(shù)，對照組行中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形術(shù)。兩組患者性別、年齡、病程、基礎(chǔ)疾病等比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：①慢性鼻竇炎伴有中鼻甲結(jié)構(gòu)異常者；②熟知并同意本次研究且簽署手術(shù)知情同意書, 本研究獲筆者醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過(倫理批號:2022-科研-101)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①慢性鼻竇炎術(shù)后復(fù)發(fā)中鼻甲異常持續(xù)存在者；②鼻腔腫瘤源性慢性鼻竇炎伴中鼻甲結(jié)構(gòu)異常者；③有認(rèn)知障礙或精神病史者。

1.3 手術(shù)方法 所有患者手術(shù)在鼻內(nèi)鏡(0°，直徑4 mm)下操作，取仰臥位，采用局麻或全麻。

1.3.1 觀察組 采用保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形術(shù)式。采用“B”型手術(shù)刀片自中鼻甲前緣縱向切開中鼻甲前端黏膜，采用鼻中隔剝離子沿中鼻甲骨外側(cè)面骨面分離中鼻甲黏膜，游離中鼻甲外側(cè)面黏膜后，采用動力系統(tǒng)旋切器切除中鼻甲外側(cè)面游離黏膜，然后可根據(jù)病情需要沿裸露中鼻甲骨側(cè)邊緣用咬骨鉗酌情逐漸咬除邊緣骨質(zhì)，遵循保留中鼻甲骨原有基本形態(tài)輪廓不變，如同相對縮小版中鼻甲，盡量以微創(chuàng)處理中鼻甲而達(dá)到解除竇口鼻道復(fù)合體引流障礙。必要時中鼻甲前緣游離內(nèi)側(cè)面黏膜也可切除，但原則不超過中鼻甲骨前緣水平。術(shù)中游離中鼻甲外側(cè)面黏膜范圍大小的基本原則是：分離范圍應(yīng)不超過異常病變的中鼻甲外側(cè)黏膜面，對于有可能轉(zhuǎn)歸為正常黏膜的病變中鼻甲黏膜應(yīng)給予適當(dāng)保留。

1.3.2 對照組 采用中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形術(shù)式。采用自中鼻甲前緣附著點根部下方約1 cm處，水平剪開中鼻甲前端，從中鼻甲前端切口下降楔形向后剪除部分中鼻甲黏膜及中鼻甲骨。保留中鼻甲骨性標(biāo)志，中鼻甲切除范圍原則在不超過包括病灶在內(nèi)的1/3～1/2中鼻甲，盡量保留多的殘留中鼻甲。切除中鼻甲前，可沿預(yù)定切除范圍的中鼻甲上切緣先給予雙極電凝組織凝固，減少術(shù)中出血。

1.4 術(shù)后處理 中鼻甲創(chuàng)面術(shù)后給予明膠海綿或納西綿覆蓋，術(shù)后48～72 h抽除鼻腔膨脹海綿，應(yīng)充分注意觀察中鼻甲創(chuàng)面出血情況，筆者選擇在鼻內(nèi)鏡下抽除膨脹海綿，少量出血者給予利多卡因腎上腺素液棉片收斂止血效果確切，出血較多者直接給予電凝止血。術(shù)后2～3周首次換藥，隨后定期換藥，積極預(yù)防鼻腔粘連。

1.5 觀察指標(biāo)和療效評定標(biāo)準(zhǔn)

1.5.1 療效觀察 術(shù)后隨訪6～36個月，療效評定標(biāo)準(zhǔn)[3]: 顯效，中鼻甲結(jié)構(gòu)恢復(fù)正常，術(shù)腔上皮化，中鼻甲與毗鄰鼻黏膜無粘連，鼻腔通氣良好，頭痛等癥狀消失，嗅覺正常；有效，中鼻甲結(jié)構(gòu)基本恢復(fù)正常，術(shù)腔上皮化，中鼻甲與毗鄰鼻黏膜局部少許粘連，但不影響鼻腔通氣引流，頭痛等癥狀基本改善，嗅覺基本正常；無效，中鼻甲結(jié)構(gòu)未完全矯正，術(shù)腔有廣泛粘連，中鼻甲黏膜息肉樣變或黏膜反應(yīng)性水腫，鼻塞、頭痛等癥狀無明顯改善，甚至加重，術(shù)后竇口仍狹窄、甚至閉鎖。療效總有效率=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 術(shù)后并發(fā)癥 包括術(shù)后出血、術(shù)后粘連、中鼻甲漂移及術(shù)后鼻腔去黏膜化或空鼻癥等。并發(fā)癥總發(fā)生率=每組并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)/每組患者數(shù)×100%。

1.5.3 滿意度調(diào)查 通過本院自制《滿意度調(diào)查表》統(tǒng)計兩組患者對手術(shù)治療的滿意度情況，分為非常滿意、滿意和不滿意，滿意度調(diào)查表滿分100分，≥85分為非常滿意、70～84分為滿意、<70分為不滿意，患者臨床總滿意度=(非常滿意+滿意)例數(shù)/總例數(shù)×100%。本《滿意度調(diào)查表》已進(jìn)行信效度檢驗，調(diào)查表問卷各領(lǐng)域的Cronbach’a系數(shù)均在0.8以上，問卷各條目與其所屬領(lǐng)域的相關(guān)系數(shù)r均在0.6以上,KMO值在0.7以上。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床療效比較 兩組臨床療效比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

表2 兩組患者臨床療效比較[例(%)]

2.2 兩組患者并發(fā)癥比較 兩組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表3。

表3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥比較

2.3 兩組患者滿意度調(diào)查比較 兩組患者術(shù)后臨床總滿意度比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表4。

表4 兩組患者臨床滿意度比較[例(%)]

3 討論

鼻竇炎發(fā)病因素中，局部解剖學(xué)變異是其重要的發(fā)病原因，包括過度發(fā)育的泡狀中鼻甲、篩甲氣房、中鼻甲肥大、中鼻甲因嚴(yán)重高位偏曲鼻中隔壓迫變形移位等[4]。鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)中由于缺乏對中鼻甲異常的處理或中鼻甲異常處理不當(dāng)是慢性鼻-鼻竇炎術(shù)后反復(fù)發(fā)作的重要原因。此外、中鼻甲發(fā)生鼻息肉的風(fēng)險很高，通過對中鼻甲實施必要的切除處理可以有效減少術(shù)后復(fù)發(fā)[5]。目前，在對鼻竇炎患者實施鼻竇內(nèi)窺鏡手術(shù)時，同期行中鼻甲成形術(shù)時對中鼻甲是否應(yīng)該保留一直存在爭議。本研究結(jié)果顯示，實施保留中鼻甲骨完整性或?qū)嵤┲斜羌尊つげ⒅斜羌坠遣糠智谐闹斜羌壮尚涡g(shù)切除中鼻甲結(jié)構(gòu)異常，手術(shù)治療效果均比較滿意。其中，保留中鼻甲完整性的中鼻甲成形術(shù)側(cè)重遵循在治療中鼻甲病變的基礎(chǔ)上，按中鼻甲的自然解剖特征和發(fā)揮功能的需要對中鼻甲進(jìn)行切除[6]。中鼻甲黏膜并中鼻甲骨部分切除的中鼻甲成形術(shù)側(cè)重在切除中鼻甲結(jié)構(gòu)異常時，通過切除1/3～1/2中鼻甲黏膜及骨質(zhì)部分改變中鼻甲基本形態(tài)來解除中鼻甲骨炎病灶[7]，解除中鼻甲與鼻中隔或鼻腔外側(cè)壁的抵觸，寬暢中鼻道。

中鼻甲位于竇口鼻道復(fù)合體前部，是一種天然保護(hù)屏障，對于鼻竇、鼻腔都有重要的作用，而且中鼻甲本身含有腺體組織，可產(chǎn)生大量抗體、發(fā)揮運輸和分泌功能。因此，在中鼻甲手術(shù)處理中，對中鼻甲黏膜和中鼻甲骨質(zhì)處理方式不同、切除范圍不同都直接影響到鼻內(nèi)鏡手術(shù)預(yù)后，以及患者鼻內(nèi)鏡術(shù)后鼻腔自主感覺舒適度。本研究結(jié)果顯示，觀察組療效總有效率和患者總滿意度均高于對照組，與觀察組術(shù)中保留大量中鼻甲黏膜有效減少鼻黏膜表面黏液纖毛丟失以及保留中鼻甲基本形態(tài)不變維護(hù)鼻腔一定鼻阻力有密切關(guān)系。鼻阻力是維持正常鼻通氣的前提條件，可發(fā)揮鼻腔的加溫加濕作用、有利于鼻腔對水份和熱量的回收，鼻黏膜表面黏液纖毛對維護(hù)鼻腔正常清潔功能也具有重要作用。國外研究[8]表明，鼻內(nèi)鏡術(shù)中應(yīng)盡可能保留中鼻甲，以利于鼻腔、中鼻甲生理功能的恢復(fù)。

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于對照組。對照組發(fā)生術(shù)后粘連2例，分析原因是對照組術(shù)中切除中鼻甲骨較多，易損傷中鼻甲基板，殘留中鼻甲易隨呼吸運動發(fā)生擺動，從而與鼻中隔黏膜發(fā)生粘連。觀察組保留了中鼻甲基本形態(tài)未變，可有效避免因呼吸運動影響發(fā)生黏膜粘連。陶澤璋等[9]發(fā)現(xiàn)術(shù)后術(shù)腔粘連與術(shù)者對于鼻竇手術(shù)中對中鼻甲骨質(zhì)的取舍有密切關(guān)系。觀察組和對照組均出現(xiàn)術(shù)后出血，筆者認(rèn)為主要是中鼻甲黏膜及骨質(zhì)切緣發(fā)生中鼻甲血液再灌注，微小動靜脈開放引起出血。如何避免和減少并發(fā)癥的發(fā)生，對醫(yī)者要有十分熟練的鼻內(nèi)鏡手術(shù)技巧提出了更高的要求，筆者也意識到術(shù)中規(guī)范化處理中鼻甲出血的重要性，以及術(shù)后定期鼻內(nèi)鏡換藥預(yù)防粘連的重要性。目前，采用螺旋CT掃描圖像對中鼻甲垂直部長度進(jìn)行測量，從而為中鼻甲部分切除達(dá)到量化和精細(xì)化提供客觀指標(biāo)[10]，螺旋CT掃描鼻竇多平面重建圖像也優(yōu)于單純冠狀位掃描[11-12]。

綜上所述，對中鼻甲異常者進(jìn)行必要的切除可以有效解除竇口鼻道復(fù)合體阻塞，有利于術(shù)后鼻腔分泌物清理，促進(jìn)鼻竇黏膜愈合。本研究2種不同中鼻甲成形術(shù)中，保留中鼻甲骨完整性的中鼻甲成形術(shù)保留了更多的中鼻甲黏膜和中鼻甲骨，保留了中鼻甲的基本形態(tài)輪廓未改變，術(shù)后更有利于鼻腔及中鼻甲生理功能的恢復(fù)和發(fā)揮，更值得推廣和應(yīng)用。