楊正府，陳 健

（江蘇大學(xué)附屬昆山人民醫(yī)院普外科，江蘇215300）

膽囊息肉樣病變(polypoid lesions of gallbladder，PLG)是常見的消化系統(tǒng)疾病，為膽囊壁向腔內(nèi)呈息肉樣突起的一類病變的總稱，形態(tài)學(xué)稱之為“膽囊隆起性病變”。發(fā)病率國外約5%[1]，國內(nèi)統(tǒng)計為5%～9.5%[2-3]。膽固醇性息肉又稱膽固醇結(jié)晶沉積癥，是PLG最常見的類型，約占PLG的一半以上[4-6]，本病最先由Movnihan于1909年提出，是膽固醇沉積的表現(xiàn)之一,多發(fā)生于中年女性[7]，國外資料亦顯示PLG的檢出率逐年上升[8]。本文對我院2007年6月—2011年6月收治的236例膽囊息肉樣病變住院患者臨床資料進行分析，旨在為臨床診斷和治療提供參考，現(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 236例膽囊息肉樣病變患者中男104例，女132例，年齡24～76歲，均經(jīng)手術(shù)治療且術(shù)后病理證實。B超檢出為219例（92.7%），CT檢出232例（98.0%）。204例有不同程度的右上腹或者劍突下隱痛不適，伴或不伴有右肩背部放射性隱痛，其余32例無臨床癥狀，通過B超體檢發(fā)現(xiàn)。膽囊息肉樣病變按數(shù)量可分為單發(fā)或多發(fā)，膽囊內(nèi)發(fā)現(xiàn)1枚息肉樣病變?yōu)閱伟l(fā)，2枚以上為多發(fā)。B超或者CT檢查示：單發(fā) 94例（39.8%），多發(fā) 142例（60.2%）；病變直徑＜5mm 71 例 (30%)，5～10mm 142 例（60.2%），10～20mm 23例（9.7%），其中最大直徑達20mm 3例；236患者中56例(23.7%)合并有膽囊結(jié)石；112例(47.5%)可見膽囊息肉蒂與膽囊壁相連，多為細蒂，其中36例 (32.1%)息肉直徑達15mm及20mm的病例可見基底較寬，其余88例蒂不明顯。

1.2 治療及預(yù)后 全部病例均住院手術(shù)治療，采取開腹膽囊切除術(shù)27例，平均住院時間3～5天；腹腔鏡膽囊切除術(shù)209例，其中23例中轉(zhuǎn)開腹，平均住院時間3～4天。236例均治愈出院。病理結(jié)果非腫瘤性PLG 195例（82.6%）,其中膽固醇息肉168例、炎性息肉13例、腺肌瘤7例、腺瘤樣增生3例、囊壁淋巴結(jié)慢性炎癥1例、膽固醇性肉芽腫3例。腫瘤性PLG41例（17.4%），其中乳頭狀腺瘤23例、非乳頭狀腺瘤13例、乳頭狀腺癌3例、非乳頭狀腺癌2例。按Nevin分期法本組I期膽囊癌3例（粘膜內(nèi)），II期6例（肌層）。52例合并膽囊結(jié)石；4例膽囊癌伴膽囊結(jié)石，其中2例術(shù)前和術(shù)中僅診斷為膽囊結(jié)石。腺瘤中有1例伴不典型增生II～III級。本組中腫瘤性息肉21例(8.9%），單發(fā) 16例，多發(fā) 5例，直徑＜10mm 2例，≥10mm 19例。非腫瘤性息肉 215例(91.1%)，單發(fā)78例，多發(fā)137例，直徑＜10mm 137例，≥10mm 78例。術(shù)后發(fā)生切口并發(fā)癥8例均治愈出院，以開腹膽囊切除術(shù)患者為多，27例中發(fā)生5例，其中腹腔積液2例、膽漏3例。術(shù)后伴隨右上腹隱痛不適癥狀者29例，B超或者腹部CT檢查隨訪，3～6月隨訪1次，隨訪1～3年，其中有8例間斷存在右上腹隱痛不適，15例腹瀉，均經(jīng)對癥治療后漸漸緩解。

2 討 論

膽囊息肉樣病變按照病理改變可分為膽囊黏膜息肉樣變性、膽囊黏膜炎性病變息肉樣生長、膽囊膽固醇息肉、膽囊息肉樣腺瘤及早期息肉樣膽囊癌等類型[10-11]，膽囊膽固醇息肉的發(fā)生率居各類膽囊息肉樣變發(fā)病率的首位[9]。各類膽囊息肉樣病變雖具有不同的病理機制，但有一個共同的特點，膽道超聲、膽道造影對膽囊息肉樣病變的檢出率雖已超過80%[12]，但仍不能進行準確的定性診斷，這不僅是膽囊息肉樣病變命名的依據(jù)，也是診治此病的難點。診斷主要依賴于影像學(xué)檢查，包括B超，CT，MRI，膽囊造影術(shù)，B超診斷膽囊息肉的特異性為93.9%，本組B超診斷的陽性率達92.7%。B超能夠清晰顯示病變部位、大小、數(shù)目、膽囊壁改變等，且應(yīng)用簡便，價格相對便宜。

良性息肉大部分為多發(fā)，直徑大多＜5mm，＞10mm僅占12%；而惡性息肉大多為單發(fā)，直徑＞10mm占88%。有人還認為＜10mm的PLG不發(fā)生癌變[13]。本組中腫瘤性息肉21例（8.9%），單發(fā)16例（6.8%），直徑≥10mm 19例（8.0%）。非腫瘤性息肉215例(91.1%)，多發(fā)137例 (58.0%)，直徑＜10mm 137例（63.7%），與文獻大致相同。因此，對單發(fā)的直徑較大，基底較廣的息肉樣病變應(yīng)提高警惕。

應(yīng)綜合膽囊息肉的大小、形態(tài)、蒂的表現(xiàn)、數(shù)目、部位、年齡及合并膽囊病變等多方面情況，再考慮是否手術(shù)，以減少有功能的膽囊被過早切除，更減少膽囊切除后上腹部不適癥狀持續(xù)存在等并發(fā)癥。文獻報道[14]直徑≥10mm，年齡大于60歲，合并膽囊結(jié)石者均是膽囊息肉惡變的危險因素，隨診觀察病灶迅速增大應(yīng)考慮膽囊癌，應(yīng)果斷手術(shù)。直徑小于10mm，并穩(wěn)定多年，絕大多數(shù)為良性，適于隨診觀察。因此綜合多種文獻報道結(jié)合我院膽囊息肉手術(shù)資料認為膽囊息肉手術(shù)適應(yīng)證：⑴病灶直徑大于10mm；⑵年齡大于50歲；⑶膽囊息肉樣病變無蒂性或單發(fā)性；⑷短期內(nèi)膽囊息肉樣病變病灶增大趨勢明顯；⑸PLG位于膽囊頸部；⑹PLG合并膽囊結(jié)石或者膽道出血，胰腺炎，黃疸史者應(yīng)行外科手術(shù)治療。對于有臨床癥狀的膽囊息肉應(yīng)排除不是膽囊息肉樣病變或其他膽囊疾病直接引起的因素，如慢性胃炎，十二指腸潰瘍等，因此胃鏡檢查是必要的，否則術(shù)后仍會有不適癥狀。對于不具備手術(shù)適應(yīng)證患者要定期隨診，3～6個月B超或者CT檢查1次，1～2年后仍無變化，6個月到1年B超或者CT檢查1次即可。

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