謝星斌，張 鋒，谷欣榮，寇 寧 (陜西省寧強縣天津醫(yī)院內(nèi)二科，陜西 寧強 724400)

腦出血又稱自發(fā)性顱內(nèi)出血，占急性腦血管病的20%～30%，急性起病死率30% ～40%，是急性腦血管病中死亡率最高的。在腦出血中大腦半球出血占80%，腦干和小腦出血占20%，高血壓是出血的主要原因，常見部位是殼核，占全部腦出血的30% ～50%［1］。筆者旨在探討微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術治療高血壓腦出血的臨床療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組高血壓腦出血患者40例，其中男30例，女10例，年齡40～79歲，平均59.5歲，40～50歲5例，51～70歲25例，70歲以上10例。所有病例均是在顱腦CT掃描檢查明確診斷，符合微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術適應證要求，病因均為高血壓。40例患者均根據(jù)多田氏公式計算出血量，左側底節(jié)區(qū)20例，右底節(jié)區(qū)5例，左外囊區(qū)10例，右外囊區(qū)5例。血腫量25～65 ml，神志清10例，淺昏迷15例，重度昏迷5例，嗜睡－昏睡10例，發(fā)病距手術時間3～12 h。

1.2 定位方法:在顱腦CT明確診斷后，根據(jù)三維坐標原理，在CT膠片找出血腫最大層面即穿刺靶點，根據(jù)靶點到頭皮表面穿刺點的距離，確定穿刺針的長度，并在頭皮用龍膽紫標記即穿刺點，穿刺點必須避開大血管和重要功能區(qū)。

1.3 手術方法:根據(jù)頭顱CT確定穿刺點，選血腫中心較大層面，避開頭皮、腦膜、側裂血管和大腦主要功能區(qū)，選穿刺針，擺好體位，患者清醒者，術前肌內(nèi)注射苯巴比妥鈉注射液0.1 g。常規(guī)消毒鋪巾，2%利多卡因5 ml局部麻醉，在電鉆驅動下，穿透顱骨，拔除鉆頭，放入鈍圓針蕊，垂直推進血腫外層，拔出針蕊，換上無孔蓋帽，側孔連接引流管，此時見陳舊血液溢出。用10 ml注射器緩慢抽出部分陳舊液態(tài)血液(次血腫清除率20% ～40%)，將針伸進血腫中心，從側孔緩慢抽出陳舊血液，插入針型血腫粉碎器，用沖冼液(氯化鈉注射液500 ml加肝素鈉12 500 U)3～4 ml/次，加壓沖冼，粉碎血腫，反復多次沖冼，待排除液基本清澈，再注入血腫液化劑(尿激酶1～2萬U加低分子肝素12 500 U加0.9%氯化鈉2～3 ml)，夾閉側管，再次注入(氯化鈉注射液500 ml加肝素鈉12 500 U)2～3 ml，擰上蓋帽，無菌敷料包扎，接引流袋，結束操作。夾閉引流管引2～4 h，放開引流。每天從引流管沖洗并注射液化劑1～2次，沖洗時保證引流管通暢，嚴密觀察沖洗液顏色變化。術后2～3 d復查顱腦CT掃描了解穿刺針的位置和血腫引流情況，根據(jù)血腫引流情況，選擇拔管時間，拔管前夾閉引流管24 h，了解有無顱高壓出現(xiàn)，一般留針3～5 d。

2 結果

根據(jù)手術前后CT結果相對照，血腫清除率90% ～100%，首次血腫清除率20% ～40%，血腫基本或清除時間3～6 d，穿刺針留置時間3～5 d，平均4 d，意識障礙患者平均6.3 d清醒，平均住院21 d，治愈好轉率95%，死亡率5%，死亡2例，均為術后再出血。重度昏迷5例中，2例因患慢性支氣管炎、肺部嚴重感染行氣管切開輔助治療。

3 討論

高血壓腦出血患者在最初數(shù)小時內(nèi)由于血腫迅速增大，血腫壓壓力急劇增高，周圍腦組織受壓、損傷、壞死、繼發(fā)腦水腫。腦出血早期血腫繼續(xù)擴大和血腫周圍半暗帶形成是導致臨床病情惡化的主要原因，所以顱內(nèi)巨大血腫的患者需要在短時間內(nèi)內(nèi)迅速清除血腫。減輕腦水腫，解除顱內(nèi)占位效應，消除腦疝，才能挽救患者生命。微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術顱內(nèi)血腫抽吸引流術及立體定向手術的產(chǎn)物，采用CT引導立體定位，利用一次性使用顱內(nèi)血腫粉碎穿刺針和液化酶技術對血腫進行沖洗、液化、引流，達到血腫被清除的目的，方法需要設備簡單、術前準備時間短、床邊操作、減少患者搬動，爭取了搶救時間。硬通道固定于顱板上，穩(wěn)定性和密封性好，粉碎針射出的液流呈霧狀，使液體作用于血腫最大層面，液化和引流效果好，為高血壓腦出血治療開拓了好途徑。而微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術是非機械式破碎，在治療過程中始終保持顱內(nèi)壓平衡，尤其是老年人和不能耐受全身麻醉患者，擴大了手術適應證［2］。而且費用低，大大縮短住院時間，從而提高了經(jīng)濟效益和社會效益，減輕了患者和家庭的負擔。而外科手術治療雖然可在直視下最大限度清除血腫，但是需要全身麻醉，手術時間長、失血多、創(chuàng)傷大、術后水腫明顯、意識障礙時間長，對全身臟器干擾大、費用高、住院時間長。

手術適應證:腦葉出血＞30 ml;基底節(jié)區(qū)腦出血＞30 ml;丘腦出血＞10 ml;小腦出血＞10 ml;或顱內(nèi)出血未達到上述標準，但是出現(xiàn)嚴重神經(jīng)功能障礙，且家屬積極要求手術［2］。

手術禁忌證:腦干功能衰竭;凝血機制障礙;有嚴重出血傾向;明確顱內(nèi)動脈瘤及血管畸形;患者家屬不同意手術。目前年手術年齡意見不統(tǒng)一。

3.1 手術時機選擇:高血壓腦出血手術時機分為超早期(6 h內(nèi))、早期(發(fā)病48 h內(nèi))、延期手術(48 h以后)。關于手術時機選擇目前國內(nèi)外學者意見不統(tǒng)一。發(fā)病6 h內(nèi)手術再出血或繼續(xù)出血幾率高，故手術選擇在發(fā)病6～12 h適宜，過晚影響技能恢復。本組手術均選擇在6～12 h內(nèi)。

3.2 術后注意事項:①防止再出血:避免過度抽吸，抽吸不宜過快，抽吸時負壓切忌過大;不宜過早手術;沖洗時進出平衡;讓患者保持良好心態(tài)，避免煩躁，適當鎮(zhèn)靜;血壓控制不理想，達到術后血壓要求;拔針時動作輕柔，不左右擺動，緩慢分段拔除;若考慮血管病變，嚴格手術指征，必要時先行 DSA。②防止顱內(nèi)積氣:避免抽吸過多，長時間低位引流之顱內(nèi)負壓;沖洗過程中盡可能保持引流管密閉，排除引流管內(nèi)殘存氣體。③防止低顱壓:避免抽吸過多、引流過度、長時間低位引流、大量腦脊液丟失。④防止腦脊液漏:將頭皮刺入點與顱骨定位鉆孔點錯開;拔針后局部加壓包扎必要時傷口縫合。⑤避免顱內(nèi)碎骨屑殘留:錐顱時盡可能快速錐透顱骨板，拔針時避免左右晃動、旋轉。⑥術后拔針時間選擇:血腫基本清除，閉管24 h病情穩(wěn)定，無高壓癥狀;復查顱腦CT掃描無明顯中線移位和腦受壓表現(xiàn)。⑦血腫破入腦室防止梗阻性腦積水:可行腦室引流或腰椎穿刺術腦脊液置換。⑧適當減少脫水劑劑量利于血腫引流，減少甘露醇等引發(fā)的不良反應。⑨術后加強護理，及時處理或防止其他系統(tǒng)并發(fā)癥發(fā)生。

［1］吳 江.神經(jīng)病學［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2010:170.

［2］李 齡，張光璞.腦出血［M］.武漢:湖北科技出版社，2011:437－461.