黃志志，梁 柯

隨著介入技術(shù)不斷進(jìn)步及介入材料的發(fā)展，弓上動(dòng)脈的介入治療逐漸得到廣泛的應(yīng)用。傳統(tǒng)的弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)的最主要路徑為經(jīng)股動(dòng)脈入路。在理想狀態(tài)下，該入路可以順利實(shí)施絕大部分神經(jīng)介入的操作，但在髂動(dòng)脈存在嚴(yán)重迂曲及弓上動(dòng)脈變異等情況時(shí)，則需改變介入路徑才能完成介入治療。近年，經(jīng)橈動(dòng)脈冠狀動(dòng)脈介入治療日趨成熟，國(guó)內(nèi)外均開始嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行弓上動(dòng)脈介入治療，并取得一定的經(jīng)驗(yàn)。

1 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)的開展情況

1.1 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑頸動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)（CAS）

2003年以前，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑常規(guī)用于冠狀動(dòng)脈造影，用于腦血管造影則鮮見報(bào)道。2003年Levy等［1］報(bào)道1例69歲男性患者，具有頸動(dòng)脈、冠狀動(dòng)脈和外周血管病變合并慢性阻塞性肺疾病，表現(xiàn)為嚴(yán)重的進(jìn)展性的頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄，由于先前的主動(dòng)脈-髂動(dòng)脈閉塞和右至左髂-股動(dòng)脈旁路術(shù)，曾放置合成移植物，致使經(jīng)股動(dòng)脈路徑變得復(fù)雜。作者嘗試經(jīng)橈動(dòng)脈路徑成功放置了Precise支架。同年Nohara 等［2］報(bào)道 60 例、2004 年 Lee 等［3］報(bào)道 133 例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的腦血管造影，穿刺成功率高，并發(fā)癥少，但并未提出用于動(dòng)脈支架手術(shù)。

2005年張佳棟等［4］經(jīng)橈動(dòng)脈入路在頸內(nèi)動(dòng)脈巖部放置阻塞球囊，對(duì)38例頸動(dòng)脈粥樣硬化性狹窄患者行CAS均獲成功，無手術(shù)死亡病例及嚴(yán)重并發(fā)癥。 年以后，有關(guān)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的 報(bào)道逐漸增多。Pinter等［5］作為初步經(jīng)驗(yàn)報(bào)道了20例使用腦保護(hù)裝置的經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的CAS，結(jié)果手術(shù)技術(shù)成功率90%，1例嚴(yán)重橈動(dòng)脈痙攣（后來發(fā)生橈動(dòng)脈閉塞）和1例Ⅰ型主動(dòng)脈弓并左頸動(dòng)脈病變患者手術(shù)失敗，1例持續(xù)局部疼痛需靜脈用止痛藥。所有患者均在術(shù)后1 d內(nèi)下床活動(dòng)，術(shù)后次日出院。Folmar等［6］對(duì)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行CAS進(jìn)行了可行性研究。42例患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑CAS總成功率83%，其中右頸動(dòng)脈97%，牛型左頸動(dòng)脈80%，左頸動(dòng)脈54%；平均手術(shù)時(shí)間（30±3）min；手術(shù)結(jié)束立即拔鞘；平均住院時(shí)間（2.0±0.6）d；無橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥。手術(shù)失敗的7例患者，主要的技術(shù)原因是頸總動(dòng)脈起始部導(dǎo)管支撐不充分。綜合這2篇論文的觀點(diǎn)，基本上認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的CAS安全、有效，技術(shù)上可行，尤其適用于右頸內(nèi)動(dòng)脈病變、嚴(yán)重外周血管病或不利的主動(dòng)脈弓解剖形態(tài)以及牛型主動(dòng)脈弓的患者。

近端栓子保護(hù)裝置由于其在整個(gè)手術(shù)過程中腦保護(hù)的理論上的優(yōu)勢(shì)越來越多地被用于CAS，但由于過去器材外型較大，僅能用于經(jīng)股動(dòng)脈路徑。后來改進(jìn)了設(shè)計(jì)的MoMa腦保護(hù)裝置使其能用于橈動(dòng)脈。Trani等［7］報(bào)道了3例嚴(yán)重頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄患者采用8 F MoMa經(jīng)橈動(dòng)脈路徑成功施行了CAS，進(jìn)一步顯示了此路徑的技術(shù)可行性。作者認(rèn)為經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的CAS可減少穿刺點(diǎn)的血管并發(fā)癥，可用于具有高出血風(fēng)險(xiǎn)、有長(zhǎng)時(shí)間臥床禁忌、牛型主動(dòng)脈弓的患者。Gan等［8］使用PercuSurge錨定技術(shù)成功施行1例牛型主動(dòng)脈弓患者經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的CAS。認(rèn)為在難度較大的主動(dòng)脈弓解剖變異患者，可以憑借操作者的經(jīng)驗(yàn)經(jīng)橈動(dòng)脈路徑安全地行施CAS。左頸動(dòng)脈狹窄并牛型主動(dòng)脈弓患者，可較容易地采用經(jīng)右臂入路（橈/肱動(dòng)脈路徑）。另外，牛型主動(dòng)脈弓者通過改良的環(huán)繞技術(shù)行左臂入路還是可能的。

已有一些文獻(xiàn)報(bào)道經(jīng)同側(cè)橈動(dòng)脈路徑CAS的小規(guī)?？尚行匝芯?，但經(jīng)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈路徑者卻少見報(bào)道。Patel等［9］對(duì)20例患者行經(jīng)對(duì)側(cè)橈動(dòng)脈路徑的按標(biāo)準(zhǔn)技術(shù)操作的CAS，結(jié)果成功率為80%，平均手術(shù)時(shí)間為 （40±5）min，無橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，平均住院時(shí)間（3.0±0.5）d，手術(shù)結(jié)束立即拔鞘。4例失敗者，主要原因是左頸總動(dòng)脈與主動(dòng)脈弓成角。Bakoyiannis等［10］報(bào)道其單中心研究的初步經(jīng)驗(yàn)并作了現(xiàn)有文獻(xiàn)的復(fù)習(xí)。9例患者行經(jīng)橈動(dòng)脈路徑

評(píng)估術(shù)中嚴(yán)重并發(fā)癥［圍術(shù)期心肌梗死、腦卒中、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）、死亡］和次要并發(fā)癥（橈動(dòng)脈閉塞或血腫）。結(jié)果技術(shù)性成功率為100%，所有患者術(shù)后2 h即下床活動(dòng)，術(shù)后次日出院，均未出現(xiàn)并發(fā)癥。認(rèn)為有血管病變或髂-股動(dòng)脈和（或）主動(dòng)脈的不利的解剖變異者，可選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行CAS。

鑒于當(dāng)時(shí)血管介入材料的局限，如大小和柔軟性等問題，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑取代傳統(tǒng)的經(jīng)股動(dòng)脈路徑是否成為可能，多位學(xué)者均寄希望于未來技術(shù)和血管內(nèi)裝置的改進(jìn)［1，7，10］。

2011年Dahm等［11］從實(shí)踐中得出結(jié)論認(rèn)為，經(jīng)右橈動(dòng)脈行牛型主動(dòng)脈弓的左側(cè)CAS或Ⅲ型主動(dòng)脈弓的右側(cè)CAS是安全的、技術(shù)上可行的。他報(bào)道17例手術(shù)技術(shù)性成功率達(dá)100%，無一例出現(xiàn)心腦血管并發(fā)癥和穿刺點(diǎn)并發(fā)癥，平均手術(shù)時(shí)間為（48±18）min。Mendiz 等［12］報(bào)道 79 例患者接受經(jīng)橈動(dòng)脈路徑CAS，入路成功和手術(shù)技術(shù)成功率分別達(dá)98.8%和96.6%，無死亡、心肌梗死或橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥；2例發(fā)生腦卒中（1例出血，1例缺血）。最近Etxegoien 等［13］報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的 CAS 382 例，成功率91%，23例（6%）發(fā)生術(shù)后橈動(dòng)脈閉塞，無出血并發(fā)癥者。失敗者為頸總動(dòng)脈起始部導(dǎo)管支撐不充分，改為經(jīng)股動(dòng)脈路徑。

1.2 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)

早在 2000 年，F(xiàn)essler等［14］就報(bào)道 2 例患者因嚴(yán)重的弓上動(dòng)脈擴(kuò)張不能通過經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)入右椎動(dòng)脈起始部，改經(jīng)橈動(dòng)脈行椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)（VAS），無橈動(dòng)脈相關(guān)性并發(fā)癥，患者均能耐受手術(shù)，術(shù)后立即下床活動(dòng)。2007年Yip等［15］報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈路徑同時(shí)行左、右椎動(dòng)脈造影和支架成形術(shù)24例，包括15例左椎動(dòng)脈和9例右椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)，結(jié)果全部技術(shù)成功，平均支架置入時(shí)間為12.7 min，無血管并發(fā)癥或死亡病例。1例患者出現(xiàn)TIA，3 h 內(nèi)癥狀消失。2 年后 Patel等［16］報(bào)道 47 例患者，42例行椎動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)，5例行基底動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)，均為癥狀性血管狹窄超過75%，均經(jīng)同側(cè)橈動(dòng)脈入路，全部手術(shù)成功。但是有3例患者發(fā)生圍術(shù)期TIA，6 h內(nèi)完全恢復(fù)；1例發(fā)生腦內(nèi)出血24 h后死亡，出血的原因?yàn)楦吖嘧⑿阅X損傷。

近年廖耿等［17］報(bào)道經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行椎-基底動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)患者77例，技術(shù)成功率100%。認(rèn)為此路徑在治療椎-基底動(dòng)脈狹窄方面較傳統(tǒng)股動(dòng)脈路徑創(chuàng)傷更小、成功率更高。陳東萬等［18］報(bào)道1例雙側(cè)髂動(dòng)脈嚴(yán)重迂曲致經(jīng)股動(dòng)脈穿刺路徑介入治療失敗的患者，改為經(jīng)左側(cè)橈動(dòng)脈穿刺支架植入術(shù)獲得成功。但作者認(rèn)為，如以治療為目的，尤其是對(duì)顱內(nèi)動(dòng)脈病變的介入治療，仍以股動(dòng)脈路徑為首選。

最近黃志志等［19］對(duì)36例不適合經(jīng)股動(dòng)脈路徑行椎動(dòng)脈支架成形術(shù)或不愿意術(shù)后臥床的患者進(jìn)行經(jīng)橈動(dòng)脈路徑椎動(dòng)脈支架成形術(shù)，并與經(jīng)股動(dòng)脈路徑者比較。結(jié)果橈動(dòng)脈組穿刺成功率、手術(shù)成功率及并發(fā)癥發(fā)生率分別為97.2%、88.9%、5.6%，股動(dòng)脈組分別為98.1%、96.2%、26.9%。兩組穿刺成功率、手術(shù)成功率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均 ＞0.05）；但橈動(dòng)脈組并發(fā)癥發(fā)生率較低（P＜0.05），僅見穿刺部位輕微淤血2例，無血腫、假性動(dòng)脈瘤和動(dòng)靜脈瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生，而經(jīng)股動(dòng)脈路徑組有1例發(fā)生腹膜后血腫的嚴(yán)重并發(fā)癥。

總的來說，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的椎動(dòng)脈支架成形術(shù)安全、有效，并發(fā)癥發(fā)生率低，可作為選擇的路徑之一。

1.3 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架植入術(shù)

鎖骨下動(dòng)脈的血管成形術(shù)大多仍習(xí)慣地經(jīng)股動(dòng)脈路徑進(jìn)行［19-20］。2004 年 Wood 等［20］報(bào)道 2 例經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的鎖骨下動(dòng)脈和冠狀動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)獲得成功，并認(rèn)為嚴(yán)重鎖骨下動(dòng)脈閉塞性疾病的存在雖然罕見，但偶爾能成為經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)入冠狀動(dòng)脈不成功的原因。Yu等［21］回顧性分析2007—2009年經(jīng)橈動(dòng)脈路徑進(jìn)行的鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)。14例鎖骨下動(dòng)脈狹窄，包括5例完全閉塞的患者，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行血管內(nèi)支架成形術(shù)，手術(shù)成功率達(dá)93%，無并發(fā)癥，隨訪1年仍無癥狀存活。由此認(rèn)為鎖骨下動(dòng)脈內(nèi)支架成形術(shù)可通過橈動(dòng)脈路徑安全地完成，其手術(shù)成功率與經(jīng)股動(dòng)脈路徑者相當(dāng)。

從現(xiàn)有文獻(xiàn)來看，在所有經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)中，有關(guān)鎖骨下動(dòng)脈支架成形術(shù)的報(bào)道較少，這可能與臨床上該動(dòng)脈狹窄的發(fā)生率相對(duì)較低有關(guān)。

2 經(jīng)橈動(dòng)脈路徑弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)的選擇理由與優(yōu)勢(shì)

經(jīng)股動(dòng)脈行CAS已被廣泛接受，但穿刺點(diǎn)并發(fā)癥以及周圍血管疾病和（或）主動(dòng)脈弓的解剖變異等原因造成的技術(shù)性困難是個(gè)問題，后者可導(dǎo)致患者的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率增高［6，9，11］。 周華東等［22］認(rèn)為，從穿刺部位至整個(gè)腦組織在內(nèi)的所有解剖通路的血管解剖因素，包括先天和后天獲得性病理因素都將影響CAS的操作成功率和術(shù)后神經(jīng)并發(fā)癥的發(fā)生。較早時(shí)Nohara等［2］還推薦所有相關(guān)血管的診斷性研究均可選擇橈動(dòng)脈路徑，理由是經(jīng)橈動(dòng)脈路徑較容易進(jìn)行右椎動(dòng)脈和頸動(dòng)脈的介入治療。此后，學(xué)者們根據(jù)自己的臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)提出，在各種原因經(jīng)股動(dòng)脈路徑受限制，或經(jīng)股動(dòng)脈路徑成為相對(duì)禁忌時(shí)，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑是頸動(dòng)脈狹窄支架成形術(shù)值得選擇的一種入路［4，14-15］，可用于所有弓上動(dòng)脈。最初Levy等［1］報(bào)道的1例就是因?yàn)橹鲃?dòng)脈-髂動(dòng)脈病變并已行旁路術(shù)使股動(dòng)脈路徑復(fù)雜化而選用橈動(dòng)脈路徑的。前已提及，還包括因不愿意臥床而選擇此路徑者［19］。如今選擇經(jīng)橈動(dòng)脈路徑還有一個(gè)有利的條件，那就是介入材料已逐漸做到小型化、柔軟化，使經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的弓上血管支架手術(shù)更加切實(shí)可行。

令后來者鼓舞的是，以上所有文獻(xiàn)報(bào)道的結(jié)果都是正面的，各位學(xué)者均得出同樣的結(jié)論，即經(jīng)橈動(dòng)脈路徑的弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)安全、有效，技術(shù)上可行，效果重現(xiàn)性好，并發(fā)癥相對(duì)輕而少?；颊咝g(shù)后當(dāng)時(shí)即可拔鞘并下床活動(dòng)，并多于術(shù)后次日出院，明顯縮短住院時(shí)間，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。

經(jīng)股動(dòng)脈路徑的弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)已得到廣泛開展，技術(shù)成熟，可靠性高。但對(duì)于一些已有股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)并發(fā)癥、外周血管病變或明顯影響入路操作的解剖變異等情況的患者，經(jīng)股動(dòng)脈路徑就成為技術(shù)性的難題，而且會(huì)增加手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)，降低患者的最大獲益。在這種情況下，如果無禁忌證，各方面條件允許，特別是有患方的知情同意之后，完全有理由考慮經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行弓上動(dòng)脈支架成形術(shù)。多年來，不少學(xué)者在這一領(lǐng)域作了一些嘗試，結(jié)果是喜人的。因此，有必要在此路徑的應(yīng)用方面進(jìn)行更多的探索，使它更加完善、規(guī)范。

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