龔瑞富 (河北省青龍滿族自治縣醫(yī)院，河北 青龍 066599)

近年來，全球結(jié)核病疫情的回升已經(jīng)引起了人們的高度重視。我國是結(jié)核病的高發(fā)國家之一，患結(jié)核病的人數(shù)居世界第2位，嚴重地危害了廣大人民的健康。糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，肺結(jié)核是糖尿病的嚴重合并癥，近年來呈現(xiàn)上升趨勢，兩者并存，其臨床表現(xiàn)與單純糖尿病或單純肺結(jié)核不同，治療的難度大，故糖尿病合并肺結(jié)核已成為臨床上一個值得注意的重要問題［1－2］。故早期做出正確診斷對臨床治療非常重要。筆者就我院近5年來收治的糖尿病合并肺結(jié)核患者50例，做回顧性分析。

1 臨床資料

本組共50例，其中確診為Ⅰ型糖尿病合并肺結(jié)核2例、Ⅱ型糖尿病合并肺結(jié)核48例，糖尿病病史5～25年，其中男15例，女35例;年齡15～20歲2例，40～70歲48例。所有病例均攝DR胸部正側(cè)位片，其中35例螺旋CT檢查。部分病例隨訪3～5年。

2 結(jié)果

2.1 臨床表現(xiàn):50例糖尿病合并肺結(jié)核患者起病急驟、進展快、消瘦乏力明顯，發(fā)熱與肺部病變程度不一致，潮熱、盜汗、胸痛較明顯，納差多見、咳嗽不太劇烈、痰少甚至無痰，均有不同程度咯血，其中大咯血5例。

2.2 影像學表現(xiàn):①大片狀影(40例)和多發(fā)小片狀(25例)表現(xiàn)為病灶中心密度濃密，周圍淡而模糊，尤其以多發(fā)小片影最為典型。②空洞征(36例)厚壁空洞占20例(56%)，內(nèi)壁可不光滑。薄壁及無壁空洞占16例(44%)，單發(fā)占多數(shù)。其中3例表現(xiàn)為類似蜂窩狀多發(fā)小空洞。③局灶性病變10例，表現(xiàn)為團片結(jié)節(jié)狀及小片融合之實變影。CT所見結(jié)節(jié)和腫塊影的密度不均勻，少數(shù)伴有鈣化。④合并胸腔積液(14例)為肺結(jié)核合并結(jié)核性胸膜炎，表現(xiàn)為少至中等量胸腔積液，早期游離，后逐漸出現(xiàn)胸膜肥厚粘連，鈣化。⑤粟粒狀彌漫小結(jié)節(jié)影(2例)。

2.3 病灶分布:以多肺段為主，常累及2個或2個以上肺段，部分不按肺段分布，且可發(fā)生于一般肺結(jié)核少見部位(25例，其中左舌葉7例，左上葉前段8例，下葉基底段4例，右中葉6例)。

3 討論

3.1 糖尿病患者容易合并肺結(jié)核的原因:結(jié)核病是結(jié)核分枝桿菌引起的全身性慢性感染性疾病，除了牙齒和頭發(fā)，全身各個器官都可患病，其中，肺結(jié)核病約占結(jié)核病總數(shù)的80%～90%。糖尿病是一種常見的內(nèi)分泌疾病，分原發(fā)性和繼發(fā)性兩類，前者占絕大多數(shù)，有遺傳傾向，其基本病理生理為絕對或相對胰島素分泌不足和胰升糖素活性增高所引起的代謝紊亂，包括糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水及電解質(zhì)等，嚴重時常導致酸堿平衡失調(diào)，其特征為高血糖、糖尿、葡萄糖耐量減低及胰島素釋放試驗異常。糖尿病患者是結(jié)核病的高發(fā)人群，據(jù)報道，糖尿病的新發(fā)肺結(jié)核患者數(shù)是非糖尿病患者的3.5倍，糖尿病患者中結(jié)核病患病率比普通人群的結(jié)核病患病率高4～8倍。糖尿病患者組織及血液中糖含量增多，為結(jié)核菌的滋生提供了條件。血糖及組織內(nèi)糖量增多;葡萄糖利用障礙;脂肪分解產(chǎn)生三酰甘油、膽固醇增加、組織內(nèi)重硫化合物中焦性葡萄糖酸、果酸及山梨糖蓄積，均可促進體內(nèi)的結(jié)核菌生長繁殖。高血糖時，血糖滲透壓升高，粒細胞吞噬功能下降。血清白蛋白減少，抗體形成下降，機體體液免疫功能減退。糖、蛋白、脂肪代謝失調(diào)，患者營養(yǎng)不良。代謝紊亂導致肝功能受損，肝臟轉(zhuǎn)化Vit A的功能下降，引起Vit A缺乏，致使呼吸道黏膜完整性破壞，機體防御功能減退。

肺結(jié)核對糖尿病的影響有活動性結(jié)核病促使糖尿病代謝紊亂，加重胰島B細胞負擔，降低受體對胰島素的敏感性，從而使血糖難以控制。

3.2 糖尿病合并肺結(jié)核的臨床診斷:糖尿病的診斷標準:具有多飲、多食、多尿、體重減輕“三多一少”的癥狀;隨機血糖≥11.1 mmol/L(200 mg/dl)或空腹血糖≥7.0 mmol/L (126 mg/dl)，餐后2h血糖(OGTT試驗)≥11.1 mmol/L (200 mg/dl)即可確診。肺結(jié)核的診斷標準:①具有咳嗽、咯痰、咯血、發(fā)熱、潮熱、盜汗、胸痛等癥狀，痰液檢查，涂片或培養(yǎng)查見抗酸桿菌，X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶;②痰液涂片或培養(yǎng)未查見抗酸桿菌，但X線檢查發(fā)現(xiàn)肺部病灶符合肺結(jié)核的特征或排除其他原因所致;③肺部病理組織檢查發(fā)現(xiàn)典型的結(jié)核小結(jié)。符合1條即可診斷。糖尿病并發(fā)肺結(jié)核的診斷即是單純糖尿病的診斷與單純肺結(jié)核的診斷相結(jié)合，需要注意的是如何及時地發(fā)現(xiàn)糖尿病患者合并肺結(jié)核及肺結(jié)核患者并發(fā)糖尿病，目前認為:①糖尿病患者應定期作健康檢查，當有呼吸道癥狀或低熱、盜汗等癥狀時及時就診，及時做X線胸片等檢查，胸片發(fā)現(xiàn)異常要警惕肺結(jié)核，鑒別診斷需作痰檢，必要時可做CT，纖支鏡檢及抗感染治療半個月復查胸片等，以幫助診斷。②肺結(jié)核先診斷于糖尿病時，糖尿病多為隱性或輕度糖尿病，臨床上常易漏診，如果肺結(jié)核患者有以下癥狀，應注意糖尿病的可能:①有糖尿病家族史;②下肺野結(jié)核或肺部病灶廣泛，空洞形成;③病程短，進展快;④抗癆治療效果欠佳，對肺結(jié)核患者常規(guī)查空腹血糖，有以上情況時查餐后2 h血糖及做糖耐量試驗，可避免漏診。

3.3 糖尿病合并肺結(jié)核的影像學特點:由于糖尿病使機體免疫力下降，故合并肺結(jié)核時結(jié)核病灶常呈急劇進展，其滲出病灶易形成干酪性壞死、液化，最終形成空洞并沿支氣管擴散。因此，其X線影像主要表現(xiàn)為大片狀及多發(fā)小片融合性高密度影。且空洞形成及合并胸腔積液也較一般肺結(jié)核常見。病灶分布以多肺段為主，部分不按肺段分布，表現(xiàn)為病變侵及多個相鄰肺段邊緣，而病變肺段未完全實變。本組病變中3例表現(xiàn)為類似蜂窩樣多發(fā)小空洞，這在一般肺結(jié)核中甚為少見，可能為糖尿病合并肺結(jié)核的另一特征性表現(xiàn)。

3.4 鑒別診斷:①與肺炎鑒別:肺炎常表現(xiàn)為均一的大片狀陰影，短期抗炎治療，病灶吸收較快，臨床上一般有高熱、寒戰(zhàn)，咳黃色或鐵銹色黏痰，血象檢查白細胞計數(shù)及中性粒分類升高等特點。②與肺癌鑒別:結(jié)核病灶所在部位的肺段或肺葉支氣管腔無狹窄阻塞及多無肺門和縱隔淋巴結(jié)腫大。對于難以鑒別病例可行CT增強掃描。結(jié)核病灶多呈包膜樣邊緣強化或不強化，強化后的CT值增幅大于20 Hu。③與矽肺鑒別:結(jié)節(jié)多位于中下野，常有肺氣腫，有粉塵接觸史。

糖尿病代謝紊亂可促使結(jié)核病迅速惡化，結(jié)核病進展又可加重糖尿病的代謝紊亂，相互影響，必須同時對兩者進行治療，由于糖尿病對肺結(jié)核的影響大于肺結(jié)核對糖尿病的影響，因此首先要積極地控制糖尿病，才能使抗結(jié)核化療有效，同時，也要對肺結(jié)核進行有效的化療使肺結(jié)核好轉(zhuǎn)，才可能有利于糖尿病的控制。血糖的變化可直接影響病灶的進展和吸收，對于此類患者應動態(tài)觀察血糖和結(jié)核灶的變化。結(jié)核病合并糖尿病治療困難，首先要采用綜合措施控制糖尿病，早期使用胰島素，同時積極給予有效的抗結(jié)核治療，結(jié)核病是能治愈的，但療程較長，糖尿病需要終身治療。

［1］ 王曉宏.糖尿病合并結(jié)核的影像學診斷［J］.醫(yī)用放射技術雜志，2005，237(5):82.

［2］ 周新華.糖尿病合并肺結(jié)核的動態(tài)影像學觀察［J］.中華放射學雜志，2000，34(9):591.