謝 海，王寶漁，張國(guó)靖 (四川省達(dá)縣人民醫(yī)院放射科，四川 達(dá)州 635000)

大咯血是臨床常見(jiàn)的急癥之一，同軸微導(dǎo)管技術(shù)超選擇支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)(SSBAE)治療大咯血是近年來(lái)新興的一種技術(shù)，具有見(jiàn)效快、創(chuàng)傷小、安全等特點(diǎn)［1］。我院2000年7月以來(lái)對(duì)17例大咯血患者進(jìn)行了支氣管動(dòng)脈造影，實(shí)施了聚乙烯醇(PVA)顆粒及明膠海綿栓塞，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:本組17例，男12例，女5例，年齡19～76歲。17例患者反復(fù)多次咯血，多次內(nèi)科治療療效欠佳。所有患者均行X線平片、CTA檢查，部分行纖維支氣管鏡活檢，10例診斷為支氣管擴(kuò)張，6例為肺TB，1例為肺癌。

1.2 方法:本組病例均采用改良的Seldinger技術(shù)，經(jīng)皮股動(dòng)脈穿刺插管，豬尾巴導(dǎo)管于主動(dòng)脈弓下造影后，以初步明確支氣管動(dòng)脈血管的位置，觀察其形態(tài)、數(shù)目及走行特點(diǎn)。更換5F cobra導(dǎo)管探尋支氣管動(dòng)脈的開(kāi)口，當(dāng)5F cobra導(dǎo)管尖端進(jìn)入支氣管動(dòng)脈開(kāi)口時(shí)，固定導(dǎo)管后，手推造影劑冒煙，確定具體病變部位和范圍，接通高壓注射器以3 ml/s的速度，總量8 m l，進(jìn)行支氣管動(dòng)脈造影，仔細(xì)觀察、分析病變血管及其出血部位，觀察有無(wú)脊髓動(dòng)脈、食管動(dòng)脈共干及動(dòng)靜脈瘺形成。所有患者都首選同軸微導(dǎo)管技術(shù)，超選擇進(jìn)入靶血管的遠(yuǎn)端，先用PVA顆粒對(duì)靶血管由遠(yuǎn)到近逐次進(jìn)行栓塞，栓塞至支氣管動(dòng)脈根部，退出微導(dǎo)管，再用明膠海綿條栓塞支氣管動(dòng)脈主干。若出血部分有多支動(dòng)脈供血，應(yīng)逐一栓塞。如有動(dòng)靜脈瘺，先用明膠海綿條封堵其瘺口，再用PVA顆粒及明膠海綿條逐次栓塞。栓塞后再行造影檢查，確認(rèn)栓塞滿意后，術(shù)畢拔管，加壓包扎，術(shù)后給予止血、抗炎及對(duì)癥治療。

2 結(jié)果

本組17例患者支氣管動(dòng)脈造影，均有血管異常改變。血管造影表現(xiàn)為支氣管動(dòng)脈增粗、增多，呈蔓狀、叢狀扭曲，部分有造影劑外溢。其中單發(fā)出血灶11例，右肺出血灶10例，左肺出血灶2例，其中5例未見(jiàn)造影劑外溢，僅有支氣管動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張迂曲改變。17例患者微導(dǎo)管栓塞支氣管動(dòng)脈，獲得成功，14例即刻止血;1例栓塞后1 d后咯血，為陳舊性血塊;2例首次選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞7 d后復(fù)發(fā)出血，再次行超選擇栓塞后隨訪4年未再次出血;其中1例于術(shù)后8個(gè)月死于腫瘤進(jìn)展、多器官功能衰竭。8例均出現(xiàn)胸痛、低熱反應(yīng)，經(jīng)對(duì)癥治療，反應(yīng)逐漸減輕至恢復(fù)，本組無(wú)脊髓、食管損傷等嚴(yán)重并發(fā)癥。

3 討論

大咯血發(fā)生時(shí)常危及患者生命，病死率極高。長(zhǎng)期反復(fù)咯血嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，內(nèi)科治療效果欠理想，隨著介入診療技術(shù)的發(fā)展，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)已逐漸成為治療大咯血主要方法之一［2］。

多數(shù)研究表明，影響大咯血介入術(shù)后復(fù)發(fā)的因素主要是供血方式和栓塞材料、技術(shù)方法［3］。大咯血患者的供血?jiǎng)用}變異較多，一般來(lái)源于支氣管動(dòng)脈，少數(shù)病例的咯血病灶是多支支氣管動(dòng)脈供血，或者不是支氣管動(dòng)脈供血，故應(yīng)注意鎖骨下動(dòng)脈、肋間動(dòng)脈、內(nèi)乳動(dòng)脈、膈動(dòng)脈等位于病變附近的動(dòng)脈。為了避免咯血復(fù)發(fā)，就要盡可能地栓塞所有的供血?jiǎng)用}。為了盡量減少插管的盲目性，我們的經(jīng)驗(yàn)是事先利用胸部CTA三維重建、MRI血管成像，先大致了解患者大咯血的血供來(lái)源，走行情況，對(duì)于介入術(shù)中指導(dǎo)插管和發(fā)現(xiàn)異常的供血?jiǎng)用}十分必要。

大咯血的支氣管動(dòng)脈栓塞治療，筆者采用PVA加明膠海綿進(jìn)行逐次栓塞。明膠海綿為中期栓塞劑，栓塞后易吸收致血管再通而復(fù)發(fā)［4］，PVA顆粒能徹底栓塞填閉血管，即使栓塞治療后一段時(shí)間內(nèi)原供血血管主干再通，但病變血管床已徹底填閉，不會(huì)再發(fā)咯血，故在栓塞中一般行出血血管的多重栓塞治療。先用PVA對(duì)靶血管由遠(yuǎn)到近逐次進(jìn)行栓塞，栓塞至支氣管動(dòng)脈根部，退出微導(dǎo)管，再用明膠海綿條栓塞支氣管動(dòng)脈主干。對(duì)于動(dòng)靜脈瘺的，先用明膠海綿條栓塞瘺口，再用PVA及明膠海綿逐次栓塞。

良好的靶血管介入栓塞是取得成功的關(guān)鍵，同軸微導(dǎo)管超選擇技術(shù)的采用，為成功栓塞提供了技術(shù)支持。3fSP微導(dǎo)管進(jìn)入到靶血管的遠(yuǎn)端，能有效地避開(kāi)共干血管，可以達(dá)到立即止血的目的，在高壓注射栓塞物的同時(shí)，避免了栓塞物的反彈、反流，免除了不必要的連帶栓塞及誤栓。

支氣管栓塞術(shù)最嚴(yán)重的并發(fā)癥是脊髓損傷，本組病例采用的都是非離子造影劑和同軸微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)，避免了高濃度造影劑損傷脊髓動(dòng)脈和誤栓脊髓動(dòng)脈。同軸微導(dǎo)管超選擇插管技術(shù)因進(jìn)入靶血管遠(yuǎn)端，已避開(kāi)共干血管，但在由遠(yuǎn)到近逐次栓塞時(shí)，注入PVA要在透視下緩慢進(jìn)行，并間隙性推注，以免過(guò)度栓塞造成反流引起誤栓。在用明膠海綿栓塞支氣管動(dòng)脈主干時(shí)，動(dòng)作要輕柔，壓力不能突然過(guò)高，嚴(yán)防導(dǎo)管后撤，以免出現(xiàn)誤栓。8例出現(xiàn)輕度胸痛、發(fā)熱現(xiàn)象，對(duì)癥治療好轉(zhuǎn)。

本組病例顯示，支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療大咯血有效率100%，立即止血率88%。本組病例遠(yuǎn)期療效有待繼續(xù)隨訪，因咯血復(fù)發(fā)與原發(fā)病未能控制及發(fā)展有關(guān)，因此咯血控制后，加緊對(duì)原發(fā)病診治，是十分必要的。

總之，同軸微導(dǎo)管技術(shù)超選擇支氣管動(dòng)脈栓塞術(shù)止血迅速，效果確切，并發(fā)癥少;熟悉疾病的可能供血來(lái)源和利用同軸微導(dǎo)管技術(shù)是成功的關(guān)鍵。

［1］ 祖慶泉，施海彬，楊正強(qiáng)，等.永久性顆粒栓塞治療大咯血［J］.介入放射學(xué)雜志，2011，20(2):108.

［2］ 周繼如.實(shí)用急診急救學(xué)［M］.北京:科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006:169－174.

［3］ 顧俊鵬，顧 朋，迪力木拉提·巴吾爾，等.大咯血的介入治療及復(fù)發(fā)的影響因素分析［J］.介入放射學(xué)雜志，2012，21 (11):952.

［4］ 王 超，呂永興，鄒英華.超選擇性支氣管動(dòng)脈栓塞治療大咯血的臨床評(píng)價(jià)［J］.介入放射學(xué)雜志，2008，17(10):737.