李 銀，黎敬鋒，李世光，王厚陽，王 超，陳良余，陸明奎，張素明，蔡大煒，周 揚，費 亮，牛 杰，朱章進，倪訓(xùn)業(yè) (安徽省滁州市第二人民醫(yī)院心內(nèi)科，安徽 滁州 239000)

心房顫動(房顫)是常見的快速房性心律失常，發(fā)病率隨年齡的增加而增加，60歲以上更為明顯。房顫降低心臟功能，且并發(fā)癥多，是栓塞性卒中和外周動脈栓塞致殘致死的重要原因之一［1］。恢復(fù)和維持竇性心律對患者帶來的臨床獲益是顯而易見的。目前臨床常用的復(fù)律方法有藥物復(fù)律和電復(fù)律兩種，其中藥物復(fù)律因操作簡單、患者易于接受而在臨床中廣泛使用。

1 病歷摘要

患者，殷某，女，68 歲，體重67 kg，身高160 cm，因“發(fā)作性心慌胸悶十年余”于2010年5月31日入院。患者于2000年始出現(xiàn)心慌胸悶癥狀，呈突發(fā)突止。持續(xù)時間數(shù)分鐘至數(shù)小時不等，為求進一步診治入院。發(fā)病以來，患者飲食睡眠可，二便無殊。既往否認(rèn)高血壓、糖尿病、冠心病等相關(guān)疾病史，有慢性支氣管炎病史20年余，否認(rèn)肝炎結(jié)核等傳染病病史，否認(rèn)手術(shù)外傷史，否認(rèn)食物藥物過敏史。入院查體:T 36.5℃，Bp138/78 mm Hg(1 mm Hg=0.1333 kPa)，R20次/min，P 78次/min，發(fā)育正常，神清，自主體位，查體合作，對答切題。全身皮膚黏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大?？诖綗o紫紺，頸靜脈無充盈，雙肺呼吸音粗，可聞及散在濕性啰音，心率78次/min，律齊，各瓣膜區(qū)未及明顯病理性雜音，腹軟，肝脾肋下未觸及，雙下肢無浮腫。入院后心電圖(2010年6月1日)示:竇性心律，ST－T變化，見圖1。心臟彩超(2010年6月3日)示左房前后徑38 mm，LVEF65%，靜息狀態(tài)下心肌動度降低，各節(jié)段收縮活動協(xié)調(diào)性差，二尖瓣血流圖示單峰，主動脈瓣鈣。住院期間患者再發(fā)心慌胸悶癥狀，心電圖示異位心律、快速房顫，約1 h后癥狀緩解，心電圖恢復(fù)竇性心律。入院診斷:心律失常(陣發(fā)性房顫)，慢性支氣管炎。完善相關(guān)輔助檢查，未見明顯冠狀動脈造影禁忌證，于2010年6月8日行冠狀動脈造影檢查，未見明顯異常。于2010年6月9日凌晨5時許，心電監(jiān)護示持續(xù)性房顫。急查電解質(zhì)K4.0mmol/L，心電圖示異位心律，快速房顫，見圖2。經(jīng)與家屬交代病情后同意伊布利特藥物復(fù)律，持續(xù)心電監(jiān)護，接除顫儀于床旁，伊布利特1 mg鹽水稀釋至20 ml后，于17:13緩慢靜脈注射，10 min后推注完畢，心電圖示竇性心律，頻發(fā)室早。17:25心電監(jiān)護出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，見圖3。立即給予360J非同步電復(fù)律一次，恢復(fù)竇性心律，同時給予25%硫酸鎂10 ml靜脈推注、AED體外起搏，起搏頻率70次/min、門冬酸鉀鎂及氯化鉀靜脈滴注。因患者患者對電復(fù)律疼痛不能耐受，故同時給予安定10 mg靜脈推注。17∶31再發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速，分別給予200J、360J、360J非同步電復(fù)律三次后恢復(fù)竇性心律，QTc720 ms，見圖4。復(fù)查電解質(zhì)K3.86 mmol/L。患者自覺癥狀好轉(zhuǎn)，持續(xù)心電監(jiān)護未再發(fā)作室速。逐漸降低AED起搏頻率，并停用。次日復(fù)查心電圖示竇性心律，QTc640 ms，見圖5。

圖1 竇性心律，ST－T變化

圖2 異位心律，快速房顫

圖3 尖端扭轉(zhuǎn)型室速

圖4 恢復(fù)竇性心律，QTc720 ms

圖5 竇性心律，QTc640 ms

2 討論

伊布利特是近年來廣泛使用的抗心律失常藥，2011年ACCF/AHA/HRS心房顫動治療指南中伊布利特被A級推薦用于房顫的藥物轉(zhuǎn)復(fù)［2］。伊布利特可激活緩慢內(nèi)向鈉電流，均引起動作電位時間(APD)延長［3］。由于APD延長，使Ca2+在2相平臺期內(nèi)流增多，易誘發(fā)早期后除極，因此能有效地終止各種微折返，高效地防顫、抗顫［4］。伊布利特可使心室肌有效不應(yīng)期和QT間期延長，增加室壁跨壁復(fù)極離散度，輕度降低心室率。研究發(fā)現(xiàn)，兔心肌在伊布利特灌流中，合并低鉀低鎂的情況下，QT間期以及跨室壁復(fù)極離散度(TDR)明顯增加，易出現(xiàn)早后除極(EAD)，從而誘發(fā)尖端扭轉(zhuǎn)型室速(Tdp)［5］。心動過緩、身材矮小、心力衰竭史、低鉀血癥、女性等是Tdp發(fā)生的高危因素。

許多臨床觀察發(fā)現(xiàn)，女性較男性易發(fā)生Tdp，在所有發(fā)生Tdp的患者中，女性約為男性的2倍，女性因Tdp發(fā)生的猝死率也明顯高于男性［6］。1920年，Bazett首次提出女性QT間期比男性長。國外已有的動物實驗研究結(jié)果雖然有些出入，卻都肯定了雌性好發(fā)Tdp的現(xiàn)象，認(rèn)為動作電位時程的延長是雌性Tdp多于雄性的重要電生理基礎(chǔ)。另外，雌激素的直接作用、不同性別間復(fù)極儲備力的差異均參與其中。近幾年來，在探討女性與TdP的關(guān)系中，有人認(rèn)為，女性是尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速的獨立危險因素，甚至有學(xué)者指出，TdP是一種性別依賴性的室性心動過速［7］。

Tdp為嚴(yán)重的惡性心律失常，發(fā)病急，病情兇險，易轉(zhuǎn)變?yōu)樾氖翌潉?，從而危及患者生命，一旦出現(xiàn)必須給予積極治療。

鎂劑可使Na+－K+泵功能增強，鉀內(nèi)流增加，有利于動作電位4相穩(wěn)定，從而易于控制異位激動;鎂劑通過激活環(huán)化腺苷酶使ATP生成cAMP，提高cAMP/cGMP比值，從而穩(wěn)定膜電位，使心室肌各部復(fù)極均勻化，阻斷折返路徑;鎂可降低震蕩后電位，對于早期及晚期后除極化所引起的心律失常有拮抗作用;鎂是天然的生理性鈣拮抗劑，阻止鈣進入細胞內(nèi)。因此能降低心肌的興奮性、自律性。近來有研究報道［8］，硫酸鎂尚通過阻斷INa，并進一步:①可激活的鈉通道數(shù)量減少，膜興奮的閾值提高，興奮性降低;②降低動作電位振幅，減慢傳導(dǎo)速度，控制快速性心律失常;③使4相去極化的速率減慢，自律性下降，對自律性升高所引起的心律失常有對抗作用;④延長鈉通道失活后恢復(fù)開放所需的時間，從而延長動作電位時程及有效不應(yīng)期。因此成為治療Tdp的首選藥物。另有研究證實［9］，對于緩慢性心律失常伴QT間期顯著延長的患者，應(yīng)植入起搏器，而設(shè)置起搏頻率≥70次/min能有效防止Tdp發(fā)作。

本例患者在應(yīng)用伊布利特轉(zhuǎn)復(fù)房顫后出現(xiàn)竇性心動過緩，伴QT間期延長，頻發(fā)室性早搏，繼而 R-on-T現(xiàn)象誘發(fā)Tdp。持續(xù)心電監(jiān)護及時發(fā)現(xiàn)病情變化，給予積極的措施是搶救成功的關(guān)鍵。本例患者的治療在使用常規(guī)鎂劑的前提下，使用AED，可明顯縮短電除顫的實施時間，且可同時進行有效的體外起搏，有效地防止Tdp再發(fā)。

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