管清龍，任偉新，紀(jì)衛(wèi)政

原發(fā)性肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）是常見(jiàn)惡性腫瘤之一，我國(guó)是高發(fā)地區(qū)。HCC的臨床治療有多種手段，常需根據(jù)腫瘤分期、分級(jí)等表現(xiàn)選擇治療方案，目前常用治療方法有手術(shù)切除、肝動(dòng)脈灌注化療栓塞術(shù)（TACE）、射頻消融（RFA）、靶向治療及肝移植等。治療后對(duì)預(yù)后的評(píng)估是常關(guān)注的問(wèn)題。血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）促進(jìn)腫瘤血管的生長(zhǎng)，與殘留癌細(xì)胞生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移有重要關(guān)系。本文章將綜述對(duì)不同方法治療肝癌后血清內(nèi)VEGF含量變化對(duì)預(yù)后的影響。

1 血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子在腫瘤血管發(fā)生變化的原因及機(jī)制

VEGF是一種促進(jìn)血管內(nèi)皮細(xì)胞有絲分裂的血管生成因子，其序列高度保守。目前已知的VEGF的成員包括VEGF-A、VEGF-B、VEGF-C、VEGF-D、VEGF-E及胎盤(pán)生長(zhǎng)因子，它主要通過(guò)與血管內(nèi)皮細(xì)胞生長(zhǎng)因子受體（VEGFR）的結(jié)合實(shí)現(xiàn)，目前已知VEGF主要受體有：VEGFR-1（Flt-1）、VEGFR-2（FLK-1/KDR）、VEGFR-3，受體與配體結(jié)合引起細(xì)胞內(nèi)級(jí)聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)血管生成。VEGFR-2通常作為中介作用調(diào)節(jié)新生血管生成［1］，通過(guò)酪氨酸激酶活性區(qū)域發(fā)揮調(diào)節(jié)血管生成作用。VEGFR-1的酪氨酸激酶活性較弱，與VEGF的親和力較強(qiáng)，在血管生長(zhǎng)發(fā)揮負(fù)性調(diào)節(jié)作用［2］，VEGFR-3主要表達(dá)在淋巴內(nèi)皮細(xì)胞［3］，調(diào)控淋巴管生成以及其配體VEGF-C和VEGF-D。

VEGF的表達(dá)與腫瘤的分期、數(shù)目、有無(wú)液化壞死、血管侵犯及轉(zhuǎn)移有明顯相關(guān)性，且治療后血清內(nèi)VEGF的含量變化對(duì)預(yù)后有較大影響［4-5］。VEGF是刺激血管內(nèi)皮細(xì)胞增殖的重要因子，與HCC的生長(zhǎng)密切相關(guān)，發(fā)生這種變化的主要生物學(xué)作用［6-8］：①可加快血管內(nèi)皮愈合和血管生成；②是新生血管抗凋亡因子；③增加血管壁通透性；④血管保護(hù)作用。對(duì)HCC的病理組織中可發(fā)現(xiàn)大量的細(xì)胞外基質(zhì)被降解，VEGF和基質(zhì)金屬蛋白酶-2（MMP-2）在癌組織中明顯高于對(duì)照組［9］，轉(zhuǎn)移瘤患者的HCC組織含量明顯高于無(wú)轉(zhuǎn)移者。其中，該蛋白酶具有降解細(xì)胞外基質(zhì)，增加血管通透性，促進(jìn)癌細(xì)胞的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移及復(fù)發(fā)，同時(shí)，VEGF通過(guò)與VEGFR結(jié)合，使癌細(xì)胞生長(zhǎng)，降低細(xì)胞見(jiàn)得黏附性，促進(jìn)了癌細(xì)胞的浸潤(rùn)、轉(zhuǎn)移。因此，在90%病例中可以在外周血中可以發(fā)現(xiàn)癌細(xì)胞，這與VEGF的作用有關(guān)。

2 HCC行相關(guān)治療前后血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子的變化

目前對(duì)HCC的治療方法通常選擇手術(shù)切除術(shù)、微創(chuàng)治療、靶向治療及肝移植等。檢測(cè)術(shù)前、術(shù)后血清內(nèi)VEGF的變化，不僅可以從分子免疫學(xué)監(jiān)測(cè)肝癌的生長(zhǎng)，而且對(duì)臨床治療提供指導(dǎo)意義，且對(duì)患者的預(yù)后評(píng)估亦有幫助。

2.1 HCC行手術(shù)治療后血清內(nèi)VEGF的含量變化

根據(jù)HCC的評(píng)級(jí)和治療標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)于單發(fā)腫瘤≤3 cm、無(wú)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移、門(mén)脈癌栓及周圍淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的HCC，常行手術(shù)切除術(shù)，手術(shù)切除能大大提高患者5年生存率。2011年，夏紅天等［10］分別對(duì)術(shù)前、術(shù)后標(biāo)本檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)HCC患者術(shù)前血清內(nèi)VEGF含量明顯高于健康對(duì)照組（P＜0.01）；行根治性手術(shù)后，血清內(nèi)VEGF的含量明顯低于術(shù)前（P＜0.01）。因此通過(guò)術(shù)前、術(shù)后所檢測(cè)血清內(nèi)VEGF含量的變化可反映病灶的病情變化，同時(shí)間接地判斷手術(shù)的療效［11］。表明大多數(shù)早期HCC行手術(shù)切除是首選的治療方法。

目前，HCC手術(shù)切除常因病灶切除不完全、切除前已發(fā)生轉(zhuǎn)移及術(shù)時(shí)癌細(xì)胞擴(kuò)散等原因易發(fā)生病灶殘留及轉(zhuǎn)移，是影響其預(yù)后的主要原因之一。研究發(fā)現(xiàn)，HCC行根治性手術(shù)切除，殘留癌的發(fā)生率達(dá)15.7%，肝內(nèi)復(fù)發(fā)、肝外轉(zhuǎn)移癌的1、3、5和10年生存率為100%、72.7%、36.4%和0%［12］。有國(guó)內(nèi)學(xué)者對(duì)裸鼠HCC行部分切除術(shù)后對(duì)殘留癌發(fā)生的過(guò)程中VEGF的變化進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)HCC部分病灶切除術(shù)后殘留癌組織快速生長(zhǎng)，腫瘤組織及體積明顯增加，腫瘤組織及血清內(nèi)VEGF濃度明顯升高［13］，這表明肝癌部分切除術(shù)后應(yīng)激及誘導(dǎo)VEGF的表達(dá)增強(qiáng)，為肝癌術(shù)后殘留癌發(fā)生的機(jī)制之一。

2.2 HCC行微創(chuàng)治療后血清內(nèi)VEGF的含量變化

HCC的微創(chuàng)治療方法較多，目前常用方法為T(mén)ACE、RFA及微波消融等。

HCC的供血?jiǎng)用}主要有肝動(dòng)脈和門(mén)靜脈，其中腫瘤組織的供血約75%～80%來(lái)自于肝動(dòng)脈。TACE目的為減少、阻斷腫瘤血供，使腫瘤缺血、缺氧壞死。相關(guān)實(shí)驗(yàn)研究認(rèn)為，腫瘤供血?jiǎng)用}栓塞后，腫瘤組織缺血、缺氧可誘導(dǎo)VEGF基因轉(zhuǎn)錄，使VEGF mRNA穩(wěn)定性增加，上調(diào)VEGF及其受體的表達(dá)，以及癌細(xì)胞和內(nèi)皮細(xì)胞之間相互影響、雙向旁分泌VEGF而促進(jìn)血管生成［14］。狄紀(jì)君等［15］收集對(duì)TACE治療肝癌術(shù)前、術(shù)后血清，發(fā)現(xiàn)治療后1周血清VEGF較治療前有不同程度的升高，1個(gè)月后血清VEGF水平較治療前明顯下降，表明腫瘤細(xì)胞缺氧、壞死明顯。然而TACE治療后，絕大部分腫瘤只能部分壞死，使殘余癌組織成為腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的根源，因此TACE術(shù)后復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移很常見(jiàn)。任正剛等［16］觀察行TACE治療后殘癌1、2、3年生存率分別為78%、57.6%和37.0%，對(duì)預(yù)后的影響主要與腫瘤大小、擴(kuò)散及轉(zhuǎn)移有關(guān)，目前TACE對(duì)于殘留癌治療仍有較好的效果。徐輝等［17］經(jīng)病理證實(shí)肝癌行TACE術(shù)后取病灶邊緣殘存腫瘤部分，發(fā)現(xiàn)TACE組殘存腫瘤組織VEGF陽(yáng)性染色細(xì)胞數(shù)明顯高于對(duì)照組，表明在TACE治療后殘留癌組織中腫瘤供血豐富，殘存腫瘤細(xì)胞VEGF表達(dá)明顯升高。因此VEGF的表達(dá)對(duì)殘癌組織供血?jiǎng)用}的重建起到重要的作用。

近年來(lái)，RFA在治療HCC因其適應(yīng)證廣、創(chuàng)傷小、安全性高而受到重視，RFA治療肝癌能使癌組織發(fā)生凝固性壞死，其中大部分腫瘤可完全壞死，小部分瘤體明顯縮小，而周圍正常肝組織極少或不受損傷，充分達(dá)到微創(chuàng)治療的目的。Khan等［18］通過(guò)臨床前前瞻性研究發(fā)現(xiàn)，當(dāng)腫瘤＜3 cm時(shí)，行RFA手術(shù)后患者生存率和開(kāi)腹行RFA手術(shù)后生存率沒(méi)有顯著性差異，同時(shí)并發(fā)癥少。對(duì)于RFA治療HCC效果與腫瘤體積成負(fù)相關(guān)，同時(shí)殘留癌的發(fā)生率也隨之升高。資料表明，對(duì)于直徑3～5 cm和直徑＞5 cm，單次RFA后殘留癌發(fā)生率分別為17.5%～38.7%和50.0%～76.1%［19］。國(guó)外學(xué)者研究認(rèn)為肝內(nèi)轉(zhuǎn)移瘤在RFA后促進(jìn)癌細(xì)胞的轉(zhuǎn)移［20-21］，預(yù)后較差。成建萍等［22］通過(guò)超聲引導(dǎo)下行RFA療前后對(duì)血清VEGF的水平變化發(fā)現(xiàn)能有效的殺滅腫瘤細(xì)胞，在1周后下降明顯；射頻術(shù)后1個(gè)月VEGF上升，可能是因?yàn)樾g(shù)后組織缺氧，導(dǎo)致組織產(chǎn)生缺氧誘導(dǎo)因子，誘導(dǎo)VEGF轉(zhuǎn)錄。1個(gè)月后出現(xiàn)這種變化是否為殘留癌的邊緣供血至腫瘤復(fù)發(fā)或者為反饋性增長(zhǎng)，目前甚少研究［23］。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)以不同溫度建立肝癌行RFA后兔殘留癌模型觀察癌組織VEGF的表達(dá)，并通過(guò)病理觀察不同消融溫度對(duì)殘留癌局部生長(zhǎng)，結(jié)果發(fā)現(xiàn)較低溫度的消融術(shù)后殘留癌體積較大，且殘留癌組織VEGF表達(dá)均明顯增強(qiáng)［24］。以上表明殘留癌的發(fā)生率與腫瘤的大小、RFA的溫度有關(guān)［25］，而腫瘤的大小和溫度對(duì)VEGF有重要影響，而VEGF對(duì)殘留癌的生長(zhǎng)及轉(zhuǎn)移有重要作用。

2.3 靶向藥物治療HCC后血清內(nèi)VEGF的含量變化

近年來(lái)，對(duì)于血管病變、肝功能差及合并其他肝臟病變的，且不適合行手術(shù)及微創(chuàng)治療，可考慮行全身治療以延長(zhǎng)生存期［26］。目前，分子靶向藥物治療HCC在臨床開(kāi)始廣泛應(yīng)用。分子靶向治療即對(duì)異常的分子途徑阻斷及癌變細(xì)胞進(jìn)行細(xì)胞毒性化療。索拉非尼是目前常用的分子靶向藥物，近期行Ⅲ期臨床試驗(yàn)表明索拉非尼是一個(gè)多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，通過(guò)阻斷VEGF受體，提高晚期HCC患者的總生存期［27-29］，目前已列為中晚期HCC的標(biāo)準(zhǔn)用藥。國(guó)內(nèi)學(xué)者通過(guò)對(duì)索拉非尼聯(lián)合介入治療，收集術(shù)前、術(shù)后的血清后，測(cè)量血清內(nèi)VEGF含量后與對(duì)照值對(duì)照后發(fā)現(xiàn)，低于該標(biāo)準(zhǔn)后，分子靶向藥物治療肝癌療效較差，對(duì)預(yù)后并無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，不建議介入術(shù)后給予索拉非尼；但高于該對(duì)照后，介入治療聯(lián)合索拉非尼后，其治療效果良好。

2.4 肝移植后血清內(nèi)VEGF的含量變化

肝移植相對(duì)于手術(shù)切除具有徹底清除肝臟內(nèi)腫瘤、避免門(mén)靜脈高壓引起食管靜脈破裂出血等優(yōu)點(diǎn)。對(duì)局限于肝內(nèi)的腫瘤，肝移植是唯一可能根治的方法［30］。上世紀(jì)全世界的肝移植的5年生存率約為20%～45%。國(guó)外報(bào)道接受肝移植術(shù)后4年生存率高達(dá)83%，約7%的患者出現(xiàn)復(fù)發(fā)，預(yù)后效果良好。易述紅等［31］通過(guò)VEGF mRNA作為癌細(xì)胞標(biāo)記物來(lái)預(yù)測(cè)肝移植術(shù)后復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的情況，發(fā)現(xiàn)肝移植組和進(jìn)展期組的VEGF mRNA表達(dá)陽(yáng)性和陽(yáng)性結(jié)果定量水平均明顯高于良性肝病患者。國(guó)內(nèi)文獻(xiàn)報(bào)道在建立兔肝移植模型后，通過(guò)相關(guān)藥物干預(yù)后，血清內(nèi)VEGF的含量明顯降低，生存期延長(zhǎng)［32］。Shimizu等［33］通過(guò)研究發(fā)現(xiàn)大鼠肝移植術(shù)后，發(fā)現(xiàn)VEGF促使肝竇內(nèi)皮細(xì)胞增生及修復(fù)，改善肝功能，促進(jìn)肝小葉再生。因此，通過(guò)在大鼠的研究發(fā)現(xiàn)肝移植術(shù)后VEGF mRNA的表達(dá)與甲胎蛋白一樣具有腫瘤標(biāo)記作用，對(duì)預(yù)后具有指導(dǎo)作用，但對(duì)于人類HCC肝移植術(shù)后VEGF的過(guò)高表達(dá)是否改善肝功能，尚需要研究。

在治療后通常根據(jù)影像學(xué)檢查、甲胎蛋白及肝功能對(duì)預(yù)后進(jìn)行片面評(píng)價(jià)。有學(xué)者認(rèn)為單純從影像學(xué)及AFP檢測(cè)，不能準(zhǔn)確的對(duì)HCC的預(yù)后評(píng)價(jià)，但基本證實(shí)VEGF高表達(dá)，其預(yù)后一般較差［34］。目前該研究處于理論階段，尚未應(yīng)用于臨床。在未對(duì)血清中VEGF的表達(dá)高低進(jìn)行評(píng)估分析，從而對(duì)預(yù)后的分析產(chǎn)生較大影響。這就需要系統(tǒng)、詳細(xì)的對(duì)VEGF等相關(guān)指標(biāo)進(jìn)行分組比較來(lái)進(jìn)行評(píng)價(jià)。免疫指標(biāo)中VEGF在腫瘤血管的生成具有重要作用，對(duì)HCC的預(yù)后有重要影響，因此清楚的了解術(shù)前、術(shù)后血清中VEGF的水平變化對(duì)HCC治療后具有臨床指導(dǎo)作用，對(duì)預(yù)后具有重要意義。

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