吳義俊

（繁昌縣中醫(yī)醫(yī)院，安徽繁昌 241200）

《四圣心源》是清代著名醫(yī)家黃元御學術(shù)思想集大成的一部代表作。黃氏崇尚經(jīng)典，見解獨到，其“一氣周流，土樞四象”的學術(shù)思想自成體系?，F(xiàn)就此書治療消渴的辨證和治療特點探析如下，以饗同道。

1 消渴之因在于足厥陰為病

黃元御十分推崇 《內(nèi)經(jīng)》、《難經(jīng)》、《傷寒論》和《金匱要略》等經(jīng)典著作，并將黃帝、岐伯、秦越人和張仲景譽為醫(yī)中“四圣”，其編寫的《四圣心源》即以此為指導范本。《傷寒論·辨厥陰病脈證并治》說“厥陰之為病，消渴，氣上撞心……”因此，《四圣心源·消渴》的開篇就點題：“消渴者，足厥陰之病也?！秉S氏精研四圣之書，洞徹天地陰陽氣運之機以及臟腑氣血循環(huán)升降之理，十分重視培養(yǎng)中氣、升降肝膽之機。黃氏對五運六氣的認識深刻，其認為“厥陰陰極之臟，陰極則陽生，挾母氣之寒以賤土者，厥陰也，孕子氣之熱以生土者，亦厥陰也，水木侵凌，土崩陽敗，忽而一線熒光溫存其中，中氣一蘇，煦濡長養(yǎng)，漸而陽和四布，上下升沉，手足溫生，嘔利皆止，出寒谷而登春臺，亦厥陰之功也。”并謂“厥陰之經(jīng)，以風木而孕君火，肝藏血，心藏液，病則風動火郁，血液傷耗，而合邪刑金，肺津枯燥，于是消渴生焉?！保ā秱畱医狻へ赎幗?jīng)全篇》）可見，消渴的病因是厥陰為病，乙木郁遏。

2 消渴之機在于風火合邪

厥陰風木與少陽相火為表里兩經(jīng)，黃氏認為：“風木之性，專欲疏泄，土濕脾陷，乙木遏抑，疏泄不遂，而強欲疏泄，則相火失其蟄藏?！比稽S氏認為，六氣皆有主從，少陽相火以手少陽三焦為主令，而以足少陽膽為從令，故足少陽膽經(jīng)從相火而化氣，病則足少陽逆于胸膈，是以風火合邪，津血耗傷，消渴之病乃成。

究其所源，筆者以為黃氏之深意乃“消渴由土濕胃逆而漸成”。因津血耗傷由風火合邪，風火合邪由厥陰肝氣不疏及足少陽膽逆所致，厥陰肝氣不疏及足少陽膽逆乃由土濕胃逆，升降失常所致。黃氏非常重視中氣之治，認為“中氣者，陰陽升降之樞軸，所謂土也”（《四圣心源·天人解·陰陽變化》）。認為萬病皆中氣不運所致，如《四圣心源·勞傷解·中氣》說：“脾為己土，以太陰而主升，胃為戊土，以陽明而主降，升降之權(quán)，則在陰陽之交，是謂中氣?！庇种^：“胃主降濁，脾主升清，濕則中氣不運，升降反作，清陽下陷，濁陰上逆，人之衰老病死，莫不由此，以故醫(yī)藥之家，首在中氣?！逼⑽竿又薪?，中央之土以灌四旁。中焦脾胃，上為心肺，下為肝腎，脾胃是一身升降之氣的樞紐。脾氣宜升，胃氣宜降。中氣受傷，脾胃升降失常，則會累及心肺肝腎諸臟。可見，消渴之機雖在風火合邪，而其本，則源于土濕。

3 消渴的辨證用藥

3.1 飲一溲二，上下俱寒 “飲一溲二”通俗來說，即喝得少，尿得多。首見于《內(nèi)經(jīng)》，《素問·氣厥論》言：“心移寒于肺，肺消。肺消者，飲一溲二，死不治?！焙笫馈夺t(yī)學綱目》又有發(fā)揮，其言曰：“肺藏氣，肺無病則能管攝津液，而津液之精微者，以榮養(yǎng)筋骨血脈，余者為溲。肺病則津液無氣管攝，有精微者亦隨溲下，故飲一溲二?！薄端氖バ脑础は矢氛J為飲一溲二的病機是水寒土濕，因為上寒則少飲，下寒則多溲，因此飲一溲二是上下俱寒，精尿各半，是危候，須盡早治療，黃氏謂：“病之初起，可以救藥，久則不治?！币虼?，他在《四圣心源》中擬定的治療大法是暖水溫中，達木榮肝。立桂附苓烏湯如下：茯苓三錢，澤瀉三錢，桂枝三錢，干姜三錢，附子三錢，龍骨三錢，煅、研，牡蠣三錢，煅、研，首烏三錢，蒸。煎大半杯，溫服。

3.2 飲一溲一，下寒上熱 黃元御認為，飲一溲一，此為下寒上熱之證，因為下寒則善溲，上熱則善飲，飲一溲一，尿多而精少，故曰可治。在此，黃氏認為濕寒是病本，燥熱是病標，其言曰“燥熱在肝肺之經(jīng)，濕寒在脾腎之臟”，所以治以《金匱》腎氣丸，以其溫腎暖水，瀉濕燥土，清風疏木。

3.3 飲而不溲，消淋兼病 黃氏認為淋癃和消渴的病機其實為一，“手少陽陷于膀胱，故下病淋癃，足少陽逆于胸膈，故上病消渴”（《四圣心源·消渴根原》）。淋因肝脾之陷，消因膽胃之逆，脾陷而乙木不升，是以病淋，胃逆而甲木不降，是以病消。脾陷胃逆，二氣不交，則消病于上，而淋病于下。所以“飲而不溲”其實就是消淋兼病的一種狀態(tài)，既有上熱，又有下熱，而上下俱熱都是表象，其本源仍是“土濕”，土濕引起脾陷胃逆，脾陷胃逆導致上消下淋，所以治療當以豬苓湯瀉濕燥土，滋木清風，黃氏贊此方為解渴通淋之良方，值得臨床借鑒。

4 結(jié)語

根據(jù)歷代文獻記載，糖尿病可歸屬于中醫(yī)“消渴病”范疇。糖尿病是一種進行性發(fā)展的慢性、終身性疾病。研究表明，糖尿病已成為繼腫瘤、心血管疾病之后的第三大嚴重威脅人類健康的慢性非傳染性疾病[1]。流行病學統(tǒng)計，目前全球糖尿病患者超過2.85億，并逐年增高，估計到2030年將達到4.39億，值得內(nèi)科醫(yī)師重視[2]。

《四圣心源》治療消渴，是以“飲水”和“溲尿”的多少來確定病情的輕重緩急，關鍵是透過 “飲水”和“溲尿”的多少來分析消渴的病機，而黃氏辨治消渴的根源則在“土濕”，可謂辨證精當，執(zhí)簡馭繁。用藥以調(diào)治中焦為先，無論是治療飲一溲二的肺消、下寒上熱的飲一溲一，還是消淋兼病，均用茯苓、澤瀉二藥瀉濕燥土，對于指導臨床具有重要的意義。

[1]劉焱，王學美，楊金霞，等.中西醫(yī)結(jié)合治療2型糖尿病臨床回顧性研究.中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2009，29（8）：698

[2]Shaw JE， Sicree RA， Zimmet PZ.Global estimates of the prevalence of diabetes for 2010 and 2030.Diabetes Res Clin Pract， 2010，87（1）：4