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肺結(jié)核化療期間類赫反應(yīng)的臨床分析

2013-02-19 20:51:15劉慶德王洪旗孟海波中國人民解放軍97醫(yī)院傳染結(jié)核科江蘇徐州004江蘇省徐州市銅山傳染病醫(yī)院江蘇徐州000
吉林醫(yī)學(xué) 2013年5期
關(guān)鍵詞:抗癆胸水抗結(jié)核

劉慶德,王洪旗,孟海波 (.中國人民解放軍97醫(yī)院傳染結(jié)核科,江蘇 徐州 004;.江蘇省徐州市銅山傳染病醫(yī)院,江蘇 徐州 000)

自從應(yīng)用了規(guī)范的抗癆方案,結(jié)核病的治療大都能取得很好的療效,表現(xiàn)為痰菌轉(zhuǎn)陰,病灶吸收好轉(zhuǎn),癥狀改善,體征消失。但極少數(shù)患者在正規(guī)抗癆中出現(xiàn)病灶擴(kuò)大(增多),癥狀加重,表現(xiàn)為原已正常的體溫再次出現(xiàn)發(fā)熱等表現(xiàn),并出現(xiàn)胸水、腹水、淋巴結(jié)腫大,或胸水吸收后又增多的惡化現(xiàn)象,原因是多方面的,主要原因是類赫反應(yīng),現(xiàn)將我院確診的20例初治肺結(jié)核化療期間出現(xiàn)的類赫反應(yīng)分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:20例中男15例,女5例,年齡18~72歲,平均26.5歲,均經(jīng)X線胸片、胸部CT、B超、痰菌涂片或痰菌培養(yǎng)確診,浸潤性肺結(jié)核14例,浸潤性肺結(jié)核合并胸膜炎3例,結(jié)核性胸膜炎3例,均為初治。采用異煙肼、利福平、吡嗪酰胺、乙胺丁醇四聯(lián)抗結(jié)核方案

1.2 類赫反應(yīng)表現(xiàn)

1.2.1 出現(xiàn)時(shí)間:在化療第1個(gè)月內(nèi)7例(35%),第2個(gè)月內(nèi)12例(60%),第3個(gè)月內(nèi)1例(5%),平均41 d。

1.2.2 臨床癥狀及輔助檢查:在化療期間體溫正常后再次出現(xiàn)高熱3例,胸悶4例,咳嗽、咯痰伴乏力加重13例;X線胸片檢查示單純性病灶擴(kuò)大14例,單純性出現(xiàn)胸水4例,病灶擴(kuò)大伴胸水、肺門淋巴結(jié)腫大2例。

2 結(jié)果

20例患者均按原方案治療,出現(xiàn)胸水者行胸腔穿刺抽液術(shù)。11例使用了潑尼松口服治療,均治愈。

3 討論

初治肺結(jié)核在正規(guī)化療期間出現(xiàn)類赫反應(yīng),有時(shí)會(huì)影響判斷,從形態(tài)上看,病變較前變壞,容易對(duì)原來的診斷產(chǎn)生懷疑,采取了錯(cuò)誤的治療方案[1],給患者增加了不應(yīng)有的痛苦,造成病情的延誤,正確的判斷有助于指導(dǎo)用藥,避免誤診誤治。

類赫反應(yīng)多發(fā)生在正規(guī)化療1~3個(gè)月內(nèi),最多見于2個(gè)月內(nèi),是化療期間結(jié)核病的暫時(shí)性惡化現(xiàn)象,是藥物敏感治療顯效的標(biāo)志之一,也稱為假性惡化,青壯年多見。目前認(rèn)為是結(jié)核病在強(qiáng)化期中出現(xiàn)的大量結(jié)核菌被殺死后產(chǎn)生的菌體成分蛋白、磷脂等引起機(jī)體免疫系統(tǒng)的變態(tài)反應(yīng),尤其在肺、胸膜等發(fā)生更高的變態(tài)反應(yīng),局部血管擴(kuò)張,中性粒細(xì)胞滲出、巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞聚集形成結(jié)核病結(jié)節(jié)及病灶中心壞死,引起肺部病變擴(kuò)大或胸水形成,病灶惡化與臨床癥狀不符合,又稱為假性惡化。痰菌多是陰性,或痰菌陽性培養(yǎng)陰性,血像可增高,血沉增快,抗生素治療無效,繼續(xù)原方案抗結(jié)核治療或在原方案基礎(chǔ)上加用激素有效,激素的主要作用是減輕免疫反應(yīng),一般選用潑尼松20~30 mg/d,多在2個(gè)月內(nèi)消失。20例類赫反應(yīng)均在3個(gè)月內(nèi)發(fā)生,其中2個(gè)月內(nèi)發(fā)生19例,占95%,與文獻(xiàn)報(bào)道一致。20例類赫反應(yīng)中11例在原抗結(jié)核方案不變的基礎(chǔ)上,分別加用潑尼松15~30 mg,1次/d治療,5~7 d逐漸減量,2~4周內(nèi)停用,沒有出現(xiàn)結(jié)核桿菌擴(kuò)散,取得滿意療效。

類赫反應(yīng)的診斷主要是根據(jù)患者使用含異煙肼、利福平藥物化療后1~3 d內(nèi),臨床癥狀改善,痰菌陰轉(zhuǎn)或減少,又出現(xiàn)發(fā)熱,或經(jīng)化療后燒退后又體溫復(fù)升,X線胸片或胸部CT顯示病灶擴(kuò)大(增多),胸膜出現(xiàn)積液,局部淋巴結(jié)腫大,排除藥物熱、繼發(fā)性感染等因素應(yīng)考慮是類赫反應(yīng)[2]。

結(jié)核病化療期間病灶惡化也可由非類赫反應(yīng)引起,最常見的是病毒性感染和繼發(fā)性肺炎發(fā)生率較高、肺結(jié)核合并肺癌、原始耐藥、藥物熱等,要注重鑒別,主要的鑒別方法是判斷應(yīng)用抗生素治療是否有效,加強(qiáng)痰抗酸桿檢,痰腫瘤細(xì)胞及各種腫瘤標(biāo)志物的檢查,對(duì)肺結(jié)核合并肺癌應(yīng)警惕,尤其對(duì)50歲以上的患者,盡管找到痰結(jié)核桿菌,一旦化療2~3個(gè)月病灶增大,或化療后一度縮小又增大,痰菌轉(zhuǎn)陰,應(yīng)反復(fù)痰找腫瘤細(xì)胞,盡早行纖維支氣管鏡檢查,以防漏診。

激素應(yīng)用不當(dāng)也可引起病灶惡化或胸水增多,人們已經(jīng)認(rèn)識(shí)激素是抑制免疫系統(tǒng),降低了機(jī)體抵抗力,使機(jī)體內(nèi)潛在、靜止的結(jié)核菌復(fù)燃或復(fù)發(fā)。但對(duì)結(jié)核性滲出性胸膜炎應(yīng)用激素時(shí),應(yīng)該逐漸減量,不能驟然停用,以免胸水反復(fù),其機(jī)制可能是結(jié)核菌體及代謝物對(duì)胸膜的過敏反應(yīng)沒有完全控制,驟停激素后引起胸水反復(fù)?;熎陂g真正的結(jié)核病惡化是合并糖尿病、原始耐藥、抗結(jié)核方案不合理等,患者服藥不規(guī)律也容易引起耐藥形成,肺結(jié)核合并糖尿病首先是控制好血糖,最好應(yīng)用胰島素治療,規(guī)范抗癆方案,確診為耐藥原因時(shí),及時(shí)更換為力康結(jié)核、PAS等二線抗結(jié)核藥治療。

患者發(fā)生類赫反應(yīng),會(huì)對(duì)患者造成一定的心理壓力,表現(xiàn)為抑郁、焦慮、易怒、孤獨(dú)和情感平淡[3],容易引起醫(yī)患矛盾,發(fā)生不必要的糾紛,影響抗癆的完成,應(yīng)引起重視,加強(qiáng)解釋工作,使患者完成治療。

綜上所述,化療期間不僅要認(rèn)真觀察不良反應(yīng),處理好不良反應(yīng),更要觀察痰菌、胸部X線及臨床表現(xiàn),對(duì)化療期間出現(xiàn)的病灶惡化應(yīng)綜合分析,判定是否為類赫反應(yīng),以決定是否加用激素和更改抗癆方案,可疑病例應(yīng)盡早行纖維支氣管鏡和胸部CT等檢查。

[1]李 紅.肺結(jié)核化療過程中出現(xiàn)類赫氏反應(yīng)89例臨床分析[J].臨床肺科雜志,2010,15(4):494.

[2]禹光輝,劉傳寶,耿曉林.16例肺結(jié)核化療期類赫氏反應(yīng)臨床治療分析[J].中國實(shí)用醫(yī)藥,2007,2(18):58.

[3]段惠霞,范慶華,王若兵.肺結(jié)核類赫氏反應(yīng)患者應(yīng)對(duì)方式與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究[J].齊魯護(hù)理雜志 ,2010,16(19):6.

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