侯維維，徐玲芬，周慶

（1.湖州師范學(xué)院醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，浙江 湖州 313000；2.湖州市中心醫(yī)院 護(hù)理部，浙江 湖州 313000；3.湖州市中心醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科）

呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎（ventilator－associated pneumonia，VAP）是重癥監(jiān)護(hù)病房常見感染，一般發(fā)生于使用機(jī)械通氣治療后48h或原有肺部感染使用呼吸機(jī)48h以上發(fā)生新的病情變化，臨床提示為1次新的感染并經(jīng)病原學(xué)證實(shí)，或拔管后48h內(nèi)發(fā)生的肺部感染［1］。VAP具有高發(fā)病率的特點(diǎn)，會(huì)導(dǎo)致住院時(shí)間增加、ICU停留時(shí)間延長、機(jī)械通氣時(shí)間延長，從而增加住院費(fèi)用［2］。因此，做好機(jī)械通氣患者的護(hù)理，對(duì)預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎有重要意義。為有效預(yù)防和減少VAP的發(fā)生率，我院重癥醫(yī)學(xué)科從2012年1月開始對(duì)機(jī)械通氣患者施行VAP集束化護(hù)理措施，取得了較好效果，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 選擇2012年1－12月在湖州市中心醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)科治療符合機(jī)械通氣指征的患者216例為研究對(duì)象。其中男148例、女68例；年齡14～94歲，平均（66.08±18.39）歲。原發(fā)病種類為：腦出血、腦梗死、慢性阻塞性肺疾病急性加重期、帕金森綜合征、農(nóng)藥中毒、呼吸衰竭、冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（簡稱冠心病）。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）均為首次行機(jī)械通氣；（2）機(jī)械通氣≥48h；（3）經(jīng)過治療均好轉(zhuǎn)出院。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）既往進(jìn)行過機(jī)械通氣；（2）機(jī)械通氣＜48h；（3）經(jīng)治療無效或死亡；（4）合并其他重要器官功能障礙的患者。所有患者均予知情告知，簽署知情同意書，并報(bào)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 方法 所有患者均給予機(jī)械通氣，并實(shí)施集束化護(hù)理措施，以循征醫(yī)學(xué)為指導(dǎo)，將一系列預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的護(hù)理措施集合在一起，包括及時(shí)按需吸痰、聲門下分泌物吸引、抬高床頭、加強(qiáng)口腔護(hù)理、預(yù)防消化道潰瘍及深靜脈血栓等措施。該措施的實(shí)施由本院機(jī)械通氣護(hù)理指導(dǎo)小組監(jiān)督執(zhí)行，機(jī)械通氣護(hù)理指導(dǎo)小組成員由2名副主任護(hù)師、2名主管護(hù)師、2名護(hù)師組成，均為醫(yī)院護(hù)理技術(shù)骨干，具有豐富的機(jī)械通氣氣道管理經(jīng)驗(yàn)。小組通過查閱大量相關(guān)文獻(xiàn)及循證實(shí)踐指南，尋找最佳證據(jù)，制定出適用于本院的臨床集束化護(hù)理干預(yù)措施和具體的操作標(biāo)準(zhǔn)。同時(shí)組織相關(guān)培訓(xùn)，帶領(lǐng)全體護(hù)理人員實(shí)施呼吸機(jī)集束化護(hù)理，從而監(jiān)測(cè)執(zhí)行情況和評(píng)價(jià)效果。

1.3 結(jié)果 216例患者中，發(fā)生VAP 40例，發(fā)生率為18.52%，低于環(huán)曉鋒等［3］報(bào)道的24.47%。

2 集束化護(hù)理措施

2.1 呼吸道管理 （1）呼吸機(jī)管路管理。予每周更換一次呼吸機(jī)管路，及時(shí)傾倒呼吸機(jī)管路內(nèi)的冷凝水，并將冷凝水集液瓶置于管路最低位置，操作時(shí)應(yīng)帶手套，濕化罐、霧化器內(nèi)液體每24h全部傾倒更換滅菌用水［4］，用后終末消毒。（2）及時(shí)、按需吸痰。當(dāng)床旁聽到患者呼吸道內(nèi)有痰鳴音，呼吸機(jī)呼吸道壓力升高或報(bào)警，氧分壓或血氧飽和度突然降低等情況時(shí)，給予及時(shí)吸痰，其余患者應(yīng)根據(jù)需要適時(shí)吸痰，盡量減少對(duì)患者的機(jī)械性刺激，以降低機(jī)械通氣患者VAP的發(fā)生率。吸痰前后均予純氧吸入，吸痰前予肺部叩擊、震顫等措施，做到有效吸痰。吸痰時(shí)間一般不超過15s／次。（3）聲門下分泌物吸引。余旻等［5］研究證實(shí)，持續(xù)聲門下吸引可有效預(yù)防和控制VAP的發(fā)生。機(jī)械通氣超過48h的患者可應(yīng)用聲門下吸引，方法為將氣管導(dǎo)管附加吸引管腔連接一次性痰液收集器，收集器另一端連接于負(fù)壓吸引裝置，用恒定負(fù)壓進(jìn)行吸引，負(fù)壓調(diào)節(jié)一般在60～80mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。對(duì)于聲門下分泌物較多且較為黏稠的患者采用持續(xù)聲門下吸引，聲門下分泌物較少的患者可采用間歇聲門下吸引。同時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估患者分泌物的顏色、性狀及量，認(rèn)真做好聲門下分泌物吸引的護(hù)理，從而有效預(yù)防VAP的發(fā)生。（4）監(jiān)測(cè)氣囊壓力。氣管導(dǎo)管套囊內(nèi)應(yīng)保持適當(dāng)?shù)膲毫?，?dāng)患者進(jìn)食或進(jìn)行口腔護(hù)理前，應(yīng)先測(cè)量氣囊壓力，取半臥位，以免誤吸。我科使用氣囊測(cè)壓表精確測(cè)量氣囊壓力，并且每班監(jiān)測(cè)，氣囊內(nèi)壓力一般維持在25～30cmH2O（1cmH2O＝0.098kPa），充氣過足會(huì)導(dǎo)致呼吸道周圍黏膜缺血壞死，漏氣或充氣不夠可致通氣不足，易引起繼發(fā)感染。（5）呼吸道濕化。呼吸道濕化可有效稀釋痰液，使痰液易于咳出，如患者痰液過于黏稠，易形成痰栓堵塞呼吸道，增加肺部感染率。護(hù)理人員應(yīng)及時(shí)向濕化器內(nèi)注入滅菌注射用水，每5～7d更換溫濕交換裝置，能起到預(yù)防VAP的作用。

2.2 床頭適當(dāng)抬高 機(jī)械通氣患者在無禁忌癥的情況下，應(yīng)置于半臥位。《愛爾蘭成人呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎預(yù)防指南》要求，機(jī)械通氣患者應(yīng)避免仰臥位，床頭至少抬高30°［6］。我院一般將患者床頭抬高30°～45°，以增加患者舒適度，促進(jìn)食物消化，防止食物反流與誤吸。同時(shí)翻身1次／2h，密切觀察臀部皮膚，以免發(fā)生壓瘡。

2.3 加強(qiáng)口腔護(hù)理 采用洗必泰進(jìn)行口腔護(hù)理，3次／d。對(duì)于氣管插管通氣的患者，可采用沖洗法進(jìn)行口腔護(hù)理，護(hù)理液可根據(jù)患者口腔pH值加以選擇。一般由兩人配合，沖洗前予氣囊充氣，以免沖洗液流入氣管，引起吸入性肺炎，如有血痂，可予局部擦洗。

2.4 預(yù)防消化道潰瘍 危重患者由于禁食和使用抗生素，可致腸道屏障功能障礙和細(xì)菌移位，常并發(fā)應(yīng)激性潰瘍，而發(fā)生VAP的概率也相應(yīng)增加［7］。因此，對(duì)長時(shí)間機(jī)械通氣的患者應(yīng)實(shí)施腸內(nèi)營養(yǎng)，同時(shí)控制質(zhì)子泵抑制劑（奧美拉唑、蘭索拉唑）的應(yīng)用，避免降低酸性胃液的殺菌作用，減少口咽部細(xì)菌定植，有效降低VAP的發(fā)生率。

2.5 預(yù)防深靜脈血栓 重癥患者長期臥床，活動(dòng)減少，增加了深靜脈血栓形成的機(jī)會(huì)。我院在應(yīng)用抗凝類藥物的同時(shí)，使用空氣波壓力循環(huán)治療儀每日給患者進(jìn)行雙下肢理療，并墊軟枕，保持下肢靜脈的血液回流通暢。美國衛(wèi)生保健促進(jìn)研究所將預(yù)防深靜脈血栓形成放在預(yù)防VAP的集束化措施中，其主要意圖是想給予呼吸機(jī)患者更好的照護(hù)、防止靜脈血栓栓塞的形成和其他并發(fā)癥的發(fā)生［8］。從而縮短ICU患者住院時(shí)間，減少醫(yī)療費(fèi)用。

3 討論

VAP是機(jī)械通氣過程中常見而又嚴(yán)重的并發(fā)癥之一，集束化護(hù)理干預(yù)策略是近年來臨床護(hù)理工作中一種新的護(hù)理理念，是由美國健康促進(jìn)研究所（the institute for healthcare improvement，IHI）首先提出的，其目的在于幫助醫(yī)護(hù)人員為患者提供盡可能優(yōu)化的醫(yī)療護(hù)理服務(wù)和護(hù)理結(jié)局。一個(gè)集束化護(hù)理方案通常包括3～6個(gè)元素，每個(gè)元素都獲得循證醫(yī)學(xué)證據(jù)支持，共同執(zhí)行的效果優(yōu)于單一元素執(zhí)行［9］。它集合一系列有循證基礎(chǔ)的治療方法和護(hù)理措施對(duì)患者進(jìn)行干預(yù)，護(hù)理過程中的每項(xiàng)措施都經(jīng)過臨床證實(shí)能改善患者的治療效果［10－11］?！凹o(hù)理”理念的形成是將循證理念引入床邊管理并為重癥患者普遍存在的某種疾病創(chuàng)造最佳的實(shí)踐指南。近年來，國內(nèi)一些學(xué)者也探索性地將“集束化”理念應(yīng)用于臨床實(shí)踐中。此理念首先作為預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)肺炎的發(fā)生被引入護(hù)理領(lǐng)域。然而，在國外集束化干預(yù)的應(yīng)用已漸趨普遍，但在國內(nèi)尚處于探索階段。在VAP的防治中，護(hù)理工作起到了相當(dāng)大的作用，護(hù)理工作做得好，在很大程度上可以減少VAP的發(fā)生，對(duì)重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者實(shí)施全程、全方位的VAP預(yù)防護(hù)理，如及時(shí)按需吸痰、聲門下分泌物吸引、抬高床頭30°～45°、加強(qiáng)口腔護(hù)理、預(yù)防消化道潰瘍及深靜脈血栓等，可明顯降低VAP的發(fā)生率。表明集束化護(hù)理作為主動(dòng)的VAP預(yù)防措施更具有目的性和針對(duì)性，是一種確切有效預(yù)防VAP的管理措施。

本研究給予患者按需吸痰并采用帶有聲門下吸引的氣管插管替換普遍使用的氣管插管，在保持適當(dāng)?shù)臍饽覊毫ο逻M(jìn)行聲門下吸引，結(jié)果表明此種吸引方式可有效去除氣囊上方分泌物，也減少了因氣囊壓過高而造成缺血性呼吸道損傷，或氣囊壓過低造成誤吸、漏氣、脫管等危險(xiǎn)；體位護(hù)理在預(yù)防VAP的發(fā)生中也尤為重要，患者的床頭抬高30°～45°，有效避免了因床頭過低或長時(shí)間仰臥位而引起的嘔吐、誤吸及胃內(nèi)溶物反流等情況，從而減少了細(xì)菌吸入和定植的危險(xiǎn)，同時(shí)我科應(yīng)用測(cè)量尺精確測(cè)量床頭抬高角度，做到有效抬高床頭，從而降低VAP的發(fā)生率。

筆者認(rèn)為，機(jī)械通氣患者由于對(duì)病情恐懼，心理負(fù)擔(dān)普遍過重，應(yīng)耐心仔細(xì)地向患者講解疾病相關(guān)知識(shí)及機(jī)械通氣的重要性，讓其了解不適和痛苦都只是暫時(shí)的，并運(yùn)用語言、文字、體語等方法向患者傳達(dá)信息，以增強(qiáng)患者的治愈信心、增加其對(duì)護(hù)理人員的信任，能夠配合治療及護(hù)理。另一方面，集束化護(hù)理預(yù)防VAP取得的顯著成果應(yīng)歸功于實(shí)施的高度依從性，在臨床工作中，集束化護(hù)理方法需要持續(xù)執(zhí)行才能得到顯著效果，故應(yīng)加大醫(yī)護(hù)人員的持續(xù)教育以保持高度依從性［12］。駱勇等［13］采用依從性表格法實(shí)施VAP集束化管理方案，比采用日常醫(yī)囑的方式更能夠提高醫(yī)護(hù)人員的依從性，降低VAP的發(fā)生率。

綜上所述，采用集束化護(hù)理干預(yù)措施能夠有效降低重癥醫(yī)學(xué)科機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎發(fā)生率。集束化干預(yù)策略需要醫(yī)護(hù)人員的共同努力，臨床工作中，需要醫(yī)護(hù)人員共同探討，分析VAP發(fā)生原因，逐步建立一套綜合有效的治療護(hù)理程序，從而降低VAP的發(fā)生率及病死率。

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