豆秋江，廖苑，葉海丹，何小鳳，羅新春

（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院 器官移植中心，廣東 廣州 510080）

近年來(lái)，肝胰十二指腸器官簇移植治療終末期肝病合并糖尿病患者取得了良好的療效［1］。精神異常是器官簇移植術(shù)后常見且較難處理的并發(fā)癥之一，患者的心理狀態(tài)直接影響其術(shù)后的恢復(fù)及其生活質(zhì)量。因此，探討肝胰十二指腸器官簇移植術(shù)后患者并發(fā)精神異常的原因及護(hù)理具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。目前，肝胰十二指腸器官簇移植手術(shù)國(guó)內(nèi)報(bào)道尚不多，本文回顧性分析并總結(jié)2009年3月至2011年8月中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的5例行肝胰十二指腸器官簇移植術(shù)后早期并發(fā)精神異?；颊叩呐R床資料，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2009年3月至2011年8月，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院收治的行肝胰十二指腸器官簇移植術(shù)后早期并發(fā)精神異常患者5例，均為男性，年齡33～62歲，平均（51.8±8.64）歲。術(shù)前診斷：乙型肝炎后肝硬化2例，乙型肝炎后肝硬化合并肝性腦病1例，乙型肝炎后肝硬化合并原發(fā)性肝癌1例，原發(fā)性肝癌1例。5例患者均有糖尿病病史并需長(zhǎng)期使用胰島素治療，且血糖控制不理想。肝功能Child分級(jí)為：B級(jí)3例，C級(jí)2例。術(shù)前腎功能正常，未見糖尿病引起的相關(guān)并發(fā)癥。

1.2 方法 術(shù)中均采用單純切除病變肝臟，保留受者的胰腺和全消化道。原位植入包括供肝、胰腺、部分十二指腸的器官簇，膽道和胰腺外引流采用供體十二指腸與受者上段空腸Roux－en－Y吻合或者側(cè)側(cè)吻合方式［2］。手術(shù)時(shí)間為9～10h，平均（9.7±0.36）h。術(shù)后轉(zhuǎn)入ICU監(jiān)護(hù)，時(shí)間為（1.4±0.48）d，待病情穩(wěn)定后轉(zhuǎn)回病區(qū)隔離病房監(jiān)護(hù)。術(shù)中用甲潑尼龍琥珀酸鈉500mg＋抗CD25單克隆抗體20mg進(jìn)行免疫誘導(dǎo)，術(shù)后采用他克莫司（FK506）＋嗎替麥考酚酯＋甲潑尼龍琥珀酸鈉的三聯(lián)免疫抑制方案，術(shù)后第4d加用1次單克隆抗體20mg，其中激素采用逐漸減量方案。并給予生長(zhǎng)抑素預(yù)防胰腺炎。監(jiān)測(cè)肝功能、血糖、電解質(zhì)、凝血功能、血尿常規(guī)以及FK506血藥濃度，早期維持FK506血藥濃度為10～12ng／mL（正常值為5～15ng／mL）。針對(duì)患者精神狀態(tài)，采用了SIMH精神衛(wèi)生評(píng)價(jià)系統(tǒng)，對(duì)患者術(shù)后1周內(nèi)進(jìn)行精神狀態(tài)監(jiān)測(cè)，因子分評(píng)分≥4分為精神異常。

1.3 結(jié)果 5例患者在術(shù)后2～3d出現(xiàn)精神異常狀態(tài)，SIMH精神狀態(tài)評(píng)分均≥4分。其中3例為焦慮，焦慮因子評(píng)分為（4.5±0.33）分，表現(xiàn)為煩躁不安、興奮、言語(yǔ)錯(cuò)亂以及高度緊張；2例為抑郁，抑郁因子評(píng)分為（4.7±0.1）分，表現(xiàn)為情緒低落、情感淡漠及緘默少語(yǔ)。5例均有睡眠障礙。經(jīng)相應(yīng)處理及精心護(hù)理后于術(shù)后7～10d均好轉(zhuǎn)。

2 原因分析

2.1 心理和社會(huì)因素 終末期肝病合并糖尿病的患者長(zhǎng)期遭受病痛的折磨，思想長(zhǎng)期處于緊張、恐懼、憂郁和消極的狀態(tài)。大部分患者對(duì)移植手術(shù)有多方面的顧慮，和對(duì)術(shù)后并發(fā)癥的過(guò)度恐懼和焦慮、昂貴醫(yī)療費(fèi)用的擔(dān)憂等等。加之術(shù)前心理準(zhǔn)備不充分；受家庭和社會(huì)的不良影響；或視移植器官為異物，產(chǎn)生心理上的排斥反應(yīng)，心理難以承受；從而引發(fā)一系列的神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)紊亂，誘發(fā)相關(guān)精神癥狀。此外，個(gè)性敏感、嬌氣、性格較內(nèi)向、依賴性強(qiáng)的患者表現(xiàn)為更加明顯［3－4］。本組有2例患者為入院后第2天行移植手術(shù)。

2.2 術(shù)前疾病狀態(tài)和內(nèi)環(huán)境紊亂 本組患者中，術(shù)前有肝性腦病史1例，Child分級(jí)為C級(jí)2例，嚴(yán)重肝功能障礙致血氨、短鏈氨基酸、硫醇等物質(zhì)在體內(nèi)蓄積，中毒時(shí)可損害中樞神經(jīng)系統(tǒng)，從而誘發(fā)精神癥狀。肝性腦病的影響可持續(xù)到移植術(shù)后。術(shù)前肝功能差的患者多數(shù)伴有凝血機(jī)制障礙，術(shù)中出血量多，需大量輸血輸液，容易造成內(nèi)環(huán)境的紊亂，引起腦細(xì)胞的功能性損害，從而出現(xiàn)精神異常［5］。高血糖也是影響移植術(shù)后精神異常的重要因素之一［6］。

2.3 藥物因素 免疫抑制劑他克莫司的神經(jīng)毒性作用；大量的糖皮質(zhì)激素對(duì)大腦皮層有過(guò)度的興奮作用；免疫抑制劑和皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)，會(huì)使神經(jīng)精神系統(tǒng)的不良反應(yīng)發(fā)生率增加［7］。另一方面，廣譜抗生素、抗病毒和抗真菌藥物均可引起不同程度的精神癥狀，尤其是在與免疫抑制劑和糖皮質(zhì)激素聯(lián)合應(yīng)用時(shí)［8］。本組有2例患者術(shù)后FK506血藥濃度高達(dá)19～21ng／mL。

2.4 環(huán)境因素 ICU的環(huán)境對(duì)術(shù)后精神異常的發(fā)生起重要作用，強(qiáng)迫體位以及無(wú)法有效表達(dá)各種要求，遠(yuǎn)離親友的孤獨(dú)感，容易使患者產(chǎn)生焦慮、恐懼心理；個(gè)人空間被侵犯、缺乏交流等都可能成為精神負(fù)擔(dān)。儀器噪聲、各種頻繁的操作、隔離的環(huán)境等等，打亂了患者原有的生物鐘，導(dǎo)致睡眠紊亂。

3 護(hù)理

3.1 心理護(hù)理 準(zhǔn)確評(píng)估患者及家屬術(shù)前的心理狀態(tài)，反復(fù)與他們交談，加強(qiáng)他們對(duì)疾病的認(rèn)識(shí)，實(shí)施有效的心理護(hù)理，根據(jù)患者的心理特點(diǎn)制定個(gè)性化心理護(hù)理計(jì)劃，協(xié)助患者熟悉移植中心環(huán)境，盡可能的讓患者多了解術(shù)后監(jiān)護(hù)治療的情況，使患者在完全自愿、有充分心理準(zhǔn)備的狀態(tài)下接受移植手術(shù)。術(shù)后待患者意識(shí)清醒后及時(shí)告知手術(shù)情況，并做自我介紹，告知其家屬的關(guān)心以及監(jiān)護(hù)儀、治療儀報(bào)警聲的意義，以減輕患者的恐懼心理。醫(yī)護(hù)人員態(tài)度和藹，言語(yǔ)溫柔，治療前做好解釋工作，動(dòng)作輕柔。向患者宣教各種管道留置的目的和意義，針對(duì)術(shù)后可能出現(xiàn)的各種不適，采取舒適性護(hù)理。加強(qiáng)與患者溝通，鼓勵(lì)患者表達(dá)自己的感受，以便及時(shí)采取相應(yīng)措施，利用護(hù)理人員的情緒傳遞、積極暗示、文學(xué)感召等支持性心理治療方法，糾正患者的不良情緒，使患者忘掉自己的痛苦，讓其身心進(jìn)入最佳狀態(tài)。

3.2 藥物護(hù)理 術(shù)后準(zhǔn)時(shí)準(zhǔn)量給藥，密切監(jiān)測(cè)免疫抑制劑的血藥濃度，嚴(yán)密觀察藥物不良反應(yīng)以及藥物間的相互作用，對(duì)癥用藥，觀察精神異常發(fā)作的時(shí)間及規(guī)律性，及時(shí)調(diào)整用藥的劑量和使用時(shí)間，將藥物的不良反應(yīng)降到最低。2例患者FK506血藥濃度降低到15ng／mL以下后癥狀可好轉(zhuǎn)。

3.3 精神異常護(hù)理 注意患者的意識(shí)狀態(tài)，發(fā)覺(jué)患者有精神異常時(shí)，及時(shí)處理。密切觀察水、電解質(zhì)情況，防止水、電解質(zhì)紊亂。對(duì)癥狀比較重的患者，適當(dāng)?shù)陌瘁t(yī)囑給予鎮(zhèn)靜、降血氨、抗焦慮、抗抑郁藥，或請(qǐng)專業(yè)的心理醫(yī)生給患者做心理疏導(dǎo)。建立舒適的術(shù)后環(huán)境，保持病室安靜和光線柔和。合理安排治療和護(hù)理時(shí)間，盡量集中時(shí)間進(jìn)行各項(xiàng)操作和治療。白天多與患者交流，適當(dāng)安排家屬探望。減少夜間不必要的操作，睡覺(jué)前用熱水洗臉洗腳，有利于患者入睡。本組病例中3例焦慮，2例抑郁，5例均有睡眠障礙，經(jīng)對(duì)癥處理后治愈。

3.4 安全護(hù)理 重視防范精神異?；颊甙l(fā)生意外，醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提高警惕，掌握病情，重點(diǎn)交班，專人看護(hù)，在患者周圍不放置具有自殺可能的用具，躁狂患者應(yīng)注意做好保護(hù)措施，按醫(yī)囑使用鎮(zhèn)靜藥物，給予上床欄保護(hù)，向家屬解釋病情原因并爭(zhēng)取其理解與配合，適當(dāng)給予約束，防止患者受傷及留置管道脫出。本組1例因狂躁發(fā)作在深夜拔出胃管，拔除后無(wú)腹脹及其他消化系統(tǒng)并發(fā)癥。

器官簇移植患者術(shù)后早期出現(xiàn)精神異常是多種因素聯(lián)合作用的結(jié)果，作為護(hù)理人員應(yīng)給予足夠的重視，密切關(guān)注患者的精神狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)精神方面的問(wèn)題，進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，使患者平穩(wěn)度過(guò)圍術(shù)期，提高治愈率和生活質(zhì)量。

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