沈苗，吳紅娟，方英，陳雪峰

（浙江省腫瘤醫(yī)院23病區(qū)，浙江 杭州 310022）

放射治療是婦科惡性腫瘤如外陰癌、宮頸鱗癌等疾病的常規(guī)治療方法［1］。放射性治療時(shí)外陰及陰道黏膜損傷是婦科腫瘤放療較常見的并發(fā)癥之一［2］，其原因是放射源直接照射引起皮膚黏膜炎性反應(yīng)，輕則波及外陰、肛周及腹股溝區(qū)，重則陰道黏膜出現(xiàn)破損、潰瘍?；颊吒杏X疼痛、瘙癢，難以保證放療的連續(xù)性，甚至被迫中斷放療，不僅降低放療療效，同時(shí)導(dǎo)致其生活質(zhì)量的下降。因放射性陰道黏膜損傷部位特殊，一般藥物無法直接接觸陰道黏膜，護(hù)理比較棘手。藻酸鹽敷料是濕性敷料的一種，目前在壓瘡、肛瘺、造口、糖尿病足等方面都得到了廣泛的臨床應(yīng)用［3］，但其應(yīng)用在放射性陰道黏膜損傷方面尚未見報(bào)道。本研究對(duì)2011年1月至2012年8月在我院行放射性治療后出現(xiàn)陰道黏膜損傷的35例婦科腫瘤患者采用藻酸鹽敷料填塞陰道處理，獲得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 方便性抽樣選擇2011年1月至2012年8月在本科接受放射治療后出現(xiàn)放射性陰道黏膜損傷的婦科腫瘤患者35例，利用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為兩組。觀察組共17例，年齡42～70歲，平均（53.63±8.15）歲；其中：宮頸癌6例，陰道癌7例，外陰癌4例；Ⅱ級(jí)陰道黏膜損傷7例，Ⅲ級(jí)7例，Ⅳ級(jí)3例。對(duì)照組共18例，年齡40～75歲，平均（54.18±9.17）歲；其中：宮頸癌7例，陰道癌7例，外陰癌4例；Ⅱ級(jí)陰道黏膜損傷10例，Ⅲ級(jí)5例，Ⅳ級(jí)3例。兩組患者均經(jīng)病理證實(shí)為惡性腫瘤，Karnofsky評(píng)分［4］≥80分，均為首程放療，接受盆腔外照射，劑量和療程相同。兩組患者在年齡、婦科病種、黏膜損傷分級(jí)［5］、照射次數(shù)、照射劑量方面比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），患者均知情同意。

1.2 用藥方法 對(duì)照組給予常規(guī)陰道灌洗、消毒，1次／d。觀察組在對(duì)照組基礎(chǔ)上加用藻酸鹽敷料填塞于陰道內(nèi)。本研究采用的藻酸鹽敷料由Conva－Tee Limited公司生產(chǎn)，康維德貿(mào)易（上海）有限公司出售，規(guī)格為5cm×5cm，型號(hào)為168210。陰道灌洗消毒后根據(jù)陰道黏膜潰瘍大小將藻酸鹽敷料折成合適的圓柱形，用無菌婦科敷料鉗輕柔地將其塞入陰道內(nèi)即可，填塞后第2天取出。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 創(chuàng)面情況及愈合時(shí)間 （1）顯效：治療后1d見效，創(chuàng)面分泌物明顯減少，痛癢癥狀明顯減輕，2～4d創(chuàng)面完全愈合，不影響放療；（2）有效：治療后分泌物逐漸減少，創(chuàng)面逐漸縮小，痛癢癥狀有所減輕，創(chuàng)面5～7d愈合；（3）無效：治療7d以上癥狀無明顯好轉(zhuǎn)，局部滲出伴膿性分泌物增多，疼痛加劇，需借助其他治療手段，才能完成放療。每日由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師共同評(píng)價(jià)陰道黏膜損傷情況并詳細(xì)記錄觀察。

1.3.2 疼痛情況評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) 采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估患者處理30min后的陰道黏膜疼痛情況［5］：0分表示無疼痛；1～3分為輕度疼痛，不影響睡眠；4～6分為中度疼痛，影響睡眠；7～10分為重度疼痛，因疼痛難以入眠。每天由責(zé)任護(hù)士及主管醫(yī)師共同評(píng)估患者VAS評(píng)分并記錄。

1.3.3 對(duì)腫瘤放射治療的影響 記錄兩組患者因不良反應(yīng)中斷放療的例數(shù)及中斷天數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，均數(shù)比較用方差分析，等級(jí)資料用秩和檢驗(yàn)，疼痛評(píng)分比較采用t檢驗(yàn)，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者放射性陰道黏膜損傷治療效果比較 觀察組治療有效率優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表1。觀察組和對(duì)照組的陰道黏膜損傷愈合時(shí)間分別為3～10d（7.06±1.74）d和5～15（13.47±2.33）d，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t＝－9.17，P＜0.01）。

表1 兩組患者陰道黏膜損傷治療有效率［n（%）］

2.2 治療后30min患者陰道黏膜疼痛情況比較觀察組患者的疼痛緩解情況優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），見表2。

2.3 對(duì)腫瘤放射治療效果的影響 觀察組患者中斷放療3例，中斷時(shí)間為1～3d，平均（3.11±1.08）d；對(duì)照組為8例，中斷時(shí)間為5～14d，平均（8.60±1.38）d。兩組中斷例數(shù)及中斷時(shí)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.05）。

表2 兩組患者治療后30min疼痛評(píng)分比較［n（%）］

3 討論

3.1 藻酸鹽敷料填塞陰道可以有效治療放射性陰道黏膜損傷 任何損傷創(chuàng)面的愈合均需要經(jīng)過創(chuàng)面滲出期、肉芽生長(zhǎng)期和上皮生長(zhǎng)期3個(gè)階段［6］。藻酸鹽敷料的醫(yī)用成分為藻酸鹽，當(dāng)其與陰道創(chuàng)面內(nèi)的血液和分泌物中的鈉鹽接觸后，即轉(zhuǎn)化為一種凝膠狀物質(zhì)，在創(chuàng)傷初期有利于創(chuàng)面止血。另一方面，藻酸鹽敷料吸收滲液后形成黏稠的凝膠，使陰道內(nèi)壞死物和滲出液被其纖維吸收，可以清除陰道壞死組織，使創(chuàng)面得以清潔，抑制細(xì)菌生長(zhǎng)，縮短陰道創(chuàng)面的滲出期。藻酸鹽敷料還具有強(qiáng)大的吸收能力［7］，可有效地管理滲液，為陰道創(chuàng)面的愈合創(chuàng)造良好的濕性環(huán)境，提高治療有效性。同時(shí)，藻酸鹽敷料在肉芽生長(zhǎng)階段能促進(jìn)肉芽生長(zhǎng)和表皮的爬行，在創(chuàng)面愈合的3個(gè)階段都能發(fā)揮良好的作用，從而縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間［8］。觀察組使用藻酸鹽敷料填塞受損的陰道黏膜，17例患者填塞后24h創(chuàng)面分泌物均明顯減少，痛癢癥狀明顯減輕，創(chuàng)面逐漸縮小，14例患者填塞3～7d后創(chuàng)面完全愈合，沒有中斷腫瘤放療；3例黏膜損傷嚴(yán)重患者創(chuàng)面超過7d未見明顯好轉(zhuǎn)，不得不停止放療2～5d后創(chuàng)面才逐漸愈合，創(chuàng)面愈合時(shí)間最長(zhǎng)1例為10d，全組創(chuàng)面平均愈合時(shí)間（7.06±1.74）d，治療總有效率為82.4%。采用常規(guī)處理的對(duì)照組，陰道黏膜受損嚴(yán)重者暫停腫瘤放射治療，待創(chuàng)面修復(fù)、患者能耐受后再繼續(xù)放療，創(chuàng)面愈合時(shí)間最短5d、最長(zhǎng)15d，平均（13.47±2.33）d，明顯高于觀察組，治療總有效率66.7%。結(jié)果說明藻酸鹽敷料填塞陰道能促進(jìn)陰道黏膜肉芽組織生長(zhǎng)、縮短創(chuàng)面愈合時(shí)間，達(dá)到有效治療放射性陰道黏膜損傷。

3.2 藻酸鹽敷料填塞治療放射性陰道黏膜損傷能提高腫瘤放射治療效果 急性放射性陰道黏膜損傷是婦科腫瘤放射治療中最常見的不良反應(yīng)。放射性黏膜反應(yīng)的出現(xiàn)、持續(xù)和加重，給患者帶來疼痛，嚴(yán)重時(shí)可導(dǎo)致療程中斷，進(jìn)而影響腫瘤的局部控制率。減輕急性放射性黏膜反應(yīng)的最好方法是停止放療，給機(jī)體得以休息和修復(fù)機(jī)會(huì)。但治療惡性腫瘤以消滅腫瘤為主要目的，因此對(duì)急性放射性黏膜反應(yīng)應(yīng)積極對(duì)癥處理，減輕患者痛苦，使其按時(shí)完成放射治療。方建飛等［9］報(bào)道，腫瘤局部控制率與放療總時(shí)間有關(guān)，放療總時(shí)間延長(zhǎng)1周，局部控制率下降14%，延長(zhǎng)2周則下降26%。黃紹葉等［10］報(bào)道，放療間斷或者總的治療時(shí)間延長(zhǎng)，可引起殘存腫瘤細(xì)胞加速再增殖，從而影響療效，使放療的控制作用明顯下降。本研究顯示，觀察組使用藻酸鹽處理最長(zhǎng)中斷時(shí)間僅5d；而常規(guī)處理的對(duì)照組最長(zhǎng)中斷時(shí)間達(dá)11d，其中2例患者放療劑量累積達(dá)40Gy時(shí)中斷放療4d，自覺能耐受黏膜反應(yīng)又繼續(xù)放療，照射2d后又中斷3d，反反復(fù)復(fù)數(shù)次，放療總時(shí)間延長(zhǎng)達(dá)11d，影響了婦科腫瘤放射治療效果，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)，費(fèi)用增加。由此證明藻酸鹽敷料填塞治療放射性陰道黏膜損傷不僅效果顯著，而且提高了腫瘤放射治療效果。

3.3 藻酸鹽敷料填塞陰道能有效緩解患者陰道疼痛，提高患者生活質(zhì)量 放射性陰道黏膜損傷創(chuàng)面的劇烈疼痛不僅給患者帶來了痛苦，而且不同程度地影響患者的循環(huán)、呼吸、消化、內(nèi)分泌及免疫等各個(gè)系統(tǒng)的功能。疼痛可引起血壓升高、焦慮，影響患者睡眠及休息。有研究［11］顯示，藻酸鹽敷料具有減輕創(chuàng)面疼痛的作用，并且取出時(shí)不粘連創(chuàng)面，不引起創(chuàng)面疼痛。觀察組患者使用藻酸鹽敷料治療30min，以輕度疼痛為主（占70.59%），使用非阿片類（消炎痛栓劑納肛）止痛即可；而對(duì)照組患者以中度和重度疼痛為主（占61.11%和16.67%），需使用弱阿片類（強(qiáng)痛定、曲馬多），甚至強(qiáng)阿片類（美施康定）才能止痛。使用止痛藥物尤其是阿片類止痛藥會(huì)有一些常見的不良反應(yīng)，如便秘、惡心、嘔吐、頭暈、鎮(zhèn)靜、尿潴留等，而觀察組使用直腸給藥止痛，不良反應(yīng)明顯減少，不僅減輕了患者的生理疼痛，也消除了患者心理顧慮，使患者感覺舒適，提高了生活質(zhì)量。

3.4 護(hù)理

3.4.1 陰道灌洗護(hù)理 陰道灌洗為藻酸鹽敷料填塞治療放射性陰道黏膜損傷提供了有利條件。婦科腫瘤放療時(shí)，陰道上段、宮頸受量較高，可引起陰道黏膜放射反應(yīng)，表現(xiàn)為陰道黏膜充血、水腫、糜爛、分泌物增多，少數(shù)有白膜形成，使腫瘤組織壞死脫落，聚集在陰道內(nèi)，影響放療療效，并可誘發(fā)感染。本研究?jī)山M患者都堅(jiān)持每日1次陰道灌洗，灌洗能清除陰道壞死脫落組織，減少感染，促進(jìn)局部血液循環(huán)，改善組織營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，同時(shí)能清潔陰道，提高放療敏感度，還能避免陰道粘連、促進(jìn)陰道黏膜上皮修復(fù)。灌洗結(jié)束再予陰道填塞藻酸鹽敷料，敷料能與陰道黏膜充分接觸，保持創(chuàng)口濕潤(rùn)和清潔，控制感染和吸收滲液，有助于陰道黏膜愈合。

3.4.2 藻酸鹽敷料填塞方法 患者常規(guī)陰道灌洗后用3%的過氧化氫液徹底清除陰道黏膜壞死組織及滲出液；然后用0.5%PVP碘消毒陰道潰損創(chuàng)面；再將藻酸鹽敷料根據(jù)陰道黏膜創(chuàng)面大小折成合適的圓柱形，用無菌婦科敷料鉗輕柔的將其塞入陰道內(nèi)，每天1次。次日患者行體外放療前，護(hù)士須先用敷料鉗取出藻酸鹽敷料，同時(shí)注意查看陰道黏膜潰損創(chuàng)面修復(fù)情況，然后去技術(shù)室行放療。

3.4.3 陰道黏膜疼痛的護(hù)理 疼痛是個(gè)體的一種主觀感受，至今尚未有儀器能客觀反映出疼痛的程度［12］，故責(zé)任護(hù)士在收集評(píng)估患者陰道黏膜疼痛時(shí)應(yīng)采用視覺模擬評(píng)分法（VAS）進(jìn)行疼痛評(píng)分，并觀察與疼痛相伴表現(xiàn)，如面部表情、肢體狀態(tài)、體位改變、局部汗?jié)?、生命體征等。同時(shí)，認(rèn)真傾聽患者的主訴，客觀區(qū)分生理疼痛和心理痛苦，真誠(chéng)理解和同情患者。向患者解釋疼痛原因，告知放療引起的黏膜損傷不可避免，但不影響治療，經(jīng)護(hù)理后修復(fù)較快。對(duì)照組部分患者（主要是外陰癌患者）恐懼陰道灌洗，只要窺陰器接觸到會(huì)陰即尖叫疼痛，護(hù)士無法進(jìn)行繼續(xù)操作，這時(shí)更需要護(hù)士耐心講解，動(dòng)作輕柔。必要時(shí)，在陰道灌洗前使用止痛藥，治療室可播放一些輕音樂，轉(zhuǎn)移患者注意力，以降低患者對(duì)疼痛的敏感度。

3.4.4 心理護(hù)理 放療后出現(xiàn)陰道黏膜損傷的患者承受著雙重心理壓力，一方面私密部位的損傷及疼痛，嚴(yán)重影響睡眠和休息，自尊心受損，認(rèn)為失去女性魅力，不愿與人交往，產(chǎn)生自卑心理，喪失治療信心；另一方面，害怕黏膜修復(fù)后影響性生活，造成生活質(zhì)量下降，影響夫妻感情。所以，責(zé)任護(hù)士要多與患者進(jìn)行溝通，掌握患者的心理反應(yīng)，進(jìn)行必要的心理干預(yù)，采取有效的護(hù)理措施解除患者的心理壓力和緊張情緒，減輕其抑郁和自卑感。觀察組陰道填塞藻酸鹽敷料，告知患者可能出現(xiàn)的不適，如剛?cè)腙幍揽赡苡挟愇锔?，十幾分鐘即緩解；指?dǎo)其注意臥床休息，避免長(zhǎng)時(shí)間站立或活動(dòng)導(dǎo)致敷料脫落，若敷料意外脫落于陰道外需及時(shí)報(bào)告護(hù)士。采用傾聽法、放松法，邀請(qǐng)黏膜治療效果好的患者現(xiàn)身說法，讓患者保持平和心態(tài)，樹立信心，正確對(duì)待放射性陰道黏膜損傷，更好地配合治療。

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