劉芳，魏娜，阮征，王冉，梁濤（

1.首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室，北京 100053；2.協(xié)和醫(yī)學(xué)院 護(hù)理學(xué)院，北京 100144）

早期、合理的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持是腦損傷患者最常見(jiàn)的營(yíng)養(yǎng)方式，但是重癥患者會(huì)由于強(qiáng)烈的交感神經(jīng)興奮阻斷胃腸推動(dòng)食物的動(dòng)力，引起胃排空障礙，出現(xiàn)胃潴留，特別是后循環(huán)卒中患者［1］，非常容易造成誤吸引起吸入性肺炎，加重患者的并發(fā)癥，導(dǎo)致病死率增高［2－3］。因此，腦損傷合并胃潴留患者常給予胃動(dòng)力藥物并暫停喂養(yǎng)或改為腸外營(yíng)養(yǎng)支持等方案糾正胃排空障礙［4］。目前，為了維持患者良好的營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，經(jīng)皮內(nèi)鏡胃造口術(shù)（percutaneous endoscopic gastrostomy，PEG）放置小腸喂養(yǎng)管是比較有效的方式［5］。雖然PEG無(wú)需外科手術(shù)和全身麻醉，可在床邊或胃鏡室局部麻醉下進(jìn)行，比外科手術(shù)行胃造瘺創(chuàng)傷小，但是操作過(guò)程中患者由于應(yīng)激可導(dǎo)致心率失常，甚至發(fā)生心跳驟停［6］，對(duì)腦損傷患者影響更大。為了減少PEG對(duì)有誤吸高風(fēng)險(xiǎn)的重癥腦損傷患者的刺激，可采用小腸喂養(yǎng)管盲插法通過(guò)幽門(mén)送入十二指腸或空腸上段，以保障患者的持續(xù)營(yíng)養(yǎng)供給。該方法不借助任何輔助工具，手工操作，操作侵襲性小，經(jīng)濟(jì)，且無(wú)需轉(zhuǎn)移患者到胃鏡室和其他設(shè)備協(xié)助，操作結(jié)束后可立即行床邊X線(xiàn)攝片確認(rèn)，有利于減少患者行PEG過(guò)程中不良事件的發(fā)生，保證了良好的營(yíng)養(yǎng)給予。為此，本課題借鑒前述方法，將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管放置在意識(shí)、吞咽、語(yǔ)言皆障礙的腦損傷合并胃潴留患者中，探討放置導(dǎo)管以及改善胃潴留的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象 2011年3月至2012年4月，首都醫(yī)科大學(xué)宣武醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科監(jiān)護(hù)室收治的重癥腦損傷伴胃潴留患者30例，其中男13例、女17例，年齡16～79歲，平均（50.33±18.92）歲，格拉斯哥昏迷評(píng)分（glasgow coma scale，GCS）為3～9分。納入標(biāo)準(zhǔn)：合并胃潴留，即給予鼻胃管喂養(yǎng)過(guò)程中，每4小時(shí)監(jiān)測(cè)胃內(nèi)殘留量＞100ml［2］的患者。排除標(biāo)準(zhǔn)：生命體征不穩(wěn)定、胃腸疾患、腸外營(yíng)養(yǎng)支持及PEG患者。

1.2 方法 在保留鼻胃管的同時(shí)，經(jīng)患者家屬同意，遵醫(yī)囑實(shí)施盲插放置鼻腸管，觀(guān)察小腸喂養(yǎng)管放置情況；并通過(guò)鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持［7］，鼻胃管進(jìn)行減壓，觀(guān)察改善胃潴留的效果。小腸喂養(yǎng)管的材質(zhì)為聚氨酯 CH／FR9（德國(guó)，F(xiàn)resenius Kabi AG），從外觀(guān)和結(jié)構(gòu)上具備了鼻腸管的特點(diǎn)。在pH值引導(dǎo)下［8］采用胃內(nèi)注氣技術(shù)［9］來(lái)放置。具體步驟：（1）操作前先通過(guò)胃管抽吸1次胃內(nèi)容物，然后取出小腸喂養(yǎng)管的導(dǎo)管及引導(dǎo)鋼絲，將導(dǎo)管頭端通過(guò)鋼絲使其拉直，注意導(dǎo)管頭端不要露出導(dǎo)絲，后將導(dǎo)管尾端的螺旋扣擰緊固定導(dǎo)絲。（2）協(xié)助患者取仰臥位，床頭搖高25°～30°，手持導(dǎo)管測(cè)量劍突－耳－鼻的距離并在導(dǎo)管上標(biāo)記，明確導(dǎo)管的置入長(zhǎng)度，選擇無(wú)胃管插入側(cè)的鼻孔，將導(dǎo)管插入到胃內(nèi)，通過(guò)聽(tīng)診與抽吸胃、小腸液確認(rèn)導(dǎo)管的位置，同時(shí)用pH試紙檢測(cè)酸堿度。如若沒(méi)有液體，可分幾次將10ml空氣注入胃內(nèi)，再抽吸，直到液體出現(xiàn)，記錄pH值。（3）確認(rèn)導(dǎo)管在胃內(nèi)后，開(kāi)始降低床頭高度至水平位置，協(xié)助患者翻身直至其完全處于左側(cè)或右側(cè)臥位，輕柔的將導(dǎo)管送過(guò)幽門(mén)。如此時(shí)阻力較大，不能強(qiáng)迫送管，可將導(dǎo)管撤回到胃內(nèi)，再采用此方法進(jìn)行放置。（4）向前送管后，超過(guò)劍突－耳－鼻距離15～20cm，快速注入20ml空氣，再聽(tīng)診，如無(wú)氣過(guò)水聲，則鼻腸管可能已通過(guò)幽門(mén)，進(jìn)入十二指腸［8］。此時(shí)可抽吸小腸液，顏色應(yīng)變?yōu)轷r黃色，再次確認(rèn)pH值，并立即進(jìn)行X線(xiàn)攝片檢查。30min后確認(rèn)導(dǎo)管位置，再將導(dǎo)絲拔出，固定導(dǎo)管。置管當(dāng)日以50ml／h的速度泵入500ml營(yíng)養(yǎng)制劑，次日根據(jù)患者胃腸道耐受性增至80ml／h，營(yíng)養(yǎng)制劑的泵入總量根據(jù)重癥患者所需熱量83.6～104.5kJ／kg［4］的標(biāo)準(zhǔn)給予1000～1500ml，觀(guān)察患者胃潴留情況。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo) （1）小腸喂養(yǎng)管的不良事件：是指鼻腸管在放置過(guò)程中出現(xiàn)斷裂、破損等問(wèn)題或出現(xiàn)導(dǎo)管脫出、堵塞等事件；（2）小腸喂養(yǎng)管置管成功率：采用X線(xiàn)攝片判斷，X線(xiàn)確認(rèn)導(dǎo)管通過(guò)幽門(mén)為成功；（3）胃潴留改善：目前臨床護(hù)士仍通過(guò)殘留液的抽吸來(lái)判斷患者是否存在胃動(dòng)力不足，需1次／4h抽吸胃、腸殘留液量，若未在小腸喂養(yǎng)管、胃管中抽出＞100ml的殘留物則判斷為無(wú)胃潴留［4］；（4）營(yíng)養(yǎng)支持維持率：指小腸喂養(yǎng)管置入后胃潴留量＜100ml和（或）給予胃動(dòng)力藥物后，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持的患者占置管總患者數(shù)的百分率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.5統(tǒng)計(jì)軟件，計(jì)數(shù)資料采用百分比表示，以P＜0.05或P＜0.01表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

30例患者中，29例（96.7%）小腸喂養(yǎng)管置入成功，1例失敗。29例成功置入小腸喂養(yǎng)管的患者中，1例患者在置入導(dǎo)管過(guò)程中導(dǎo)管反折，未見(jiàn)心律失常、血氧飽和度下降，2例患者在導(dǎo)管使用過(guò)程中導(dǎo)管脫出或堵塞；11例患者從鼻胃管中發(fā)現(xiàn)存在胃潴留（潴留物主要是胃酸分泌物，pH為酸性），其中有10例給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射后，繼續(xù)營(yíng)養(yǎng)支持；1例患者因殘留較多，停止?fàn)I養(yǎng)支持。具體情況見(jiàn)表1。

表1 小腸喂養(yǎng)管在重癥腦損傷合并胃潴留患者中的放置效果（N＝30）

3 討論

3.1 置入小腸喂養(yǎng)管改善患者胃潴留的效果 29例患者將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管置管成功后，未立即將鼻胃管拔除。因?yàn)樵谥匕Y腦損傷患者胃動(dòng)力未恢復(fù)前，常常會(huì)出現(xiàn)胃排空障礙，導(dǎo)致胃潴留發(fā)生。雖然可持續(xù)小腸喂養(yǎng)管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，但是不能發(fā)現(xiàn)胃中的殘留情況以及腸道中是否有營(yíng)養(yǎng)液反流到胃中，故在患者胃動(dòng)力未恢復(fù)前，應(yīng)持續(xù)兩管同時(shí)應(yīng)用，即鼻腸管進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，鼻胃管抽吸胃殘留，以解決胃潴留患者早期進(jìn)行持續(xù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持的問(wèn)題。可一旦患者胃動(dòng)力恢復(fù)，應(yīng)早期將鼻腸管拔除，單獨(dú)應(yīng)用鼻胃管，以促進(jìn)胃腸道黏膜結(jié)構(gòu)和功能完整［10］。29例置管成功的患者中，無(wú)一例從鼻腸管中抽出殘留，但是有11例（36.6%）從鼻胃管發(fā)現(xiàn)了胃潴留，潴留物主要是胃內(nèi)分泌物，pH值為酸性，未見(jiàn)明顯的營(yíng)養(yǎng)液顏色，24h潴留量100～360ml，說(shuō)明患者的病情嚴(yán)重，胃排空障礙非常明顯。遵醫(yī)囑給予甲氧氯普胺肌內(nèi)注射［11］后，有10例好轉(zhuǎn)，即胃內(nèi)殘留＜100ml。因此，在成功放置鼻腸管后，護(hù)士應(yīng)在做好常規(guī)營(yíng)養(yǎng)支持的基礎(chǔ)上，進(jìn)行胃內(nèi)殘留量的減壓，在有效降低患者反流、誤吸以及下呼吸道感染風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，維持患者的營(yíng)養(yǎng)支持。

3.2 小腸喂養(yǎng)管置入的效果分析

3.2.1 不良事件的發(fā)生原因 給重癥腦損傷伴有胃潴留患者放置小腸喂養(yǎng)管，通過(guò)幽門(mén)的成功率較高。與國(guó)內(nèi)外放置鼻腸管成功率相仿［8－9］。鼻腸管置入可在pH值引導(dǎo)下，采用胃內(nèi)空氣注入法進(jìn)行放置，成功率遠(yuǎn)比幽門(mén)自然通過(guò)率高［9］。本組患者在小腸喂養(yǎng)管放置過(guò)程中，未發(fā)現(xiàn)由于胃內(nèi)注氣而造成的不良反應(yīng)。只有1例患者的導(dǎo)管胃內(nèi)打折，從口腔中反折回來(lái)，發(fā)現(xiàn)后立即重新置管放置成功。考慮原因與放置導(dǎo)管時(shí)患者不配合、頭部搖動(dòng)幅度較大，操作者感受不到放置導(dǎo)管的阻力進(jìn)行強(qiáng)行插管有關(guān)，但是重新置管后，從腹平片顯示，導(dǎo)管有明顯的折痕，雖然未影響患者的營(yíng)養(yǎng)供給，但是導(dǎo)管放置時(shí)限應(yīng)縮短。1例患者出現(xiàn)了脫管現(xiàn)象，是由于患者意識(shí)處于朦朧狀態(tài)，責(zé)任護(hù)士沒(méi)有約束到位，導(dǎo)致患者將導(dǎo)管拔除。1例患者的導(dǎo)管堵塞，堵塞位置在距管頭置入深度70cm處，考慮在食管段，分析與導(dǎo)管細(xì)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)制劑粘稠，護(hù)士未沖洗到位有關(guān)。因此，導(dǎo)管護(hù)理過(guò)程中，溫水沖管的頻次以及喂養(yǎng)過(guò)程中的安全措施是非常重要的環(huán)節(jié)。

3.2.2 胃內(nèi)充氣在放置導(dǎo)管過(guò)程中的作用 胃內(nèi)空氣注氣法其實(shí)是在生理反射的基礎(chǔ)上建立的。整個(gè)胃腸系統(tǒng)基本是迷走神經(jīng)在支配，迷走神經(jīng)末梢在胃的分布最為密集，其次是十二指腸，是腦－腸軸對(duì)胃腸調(diào)節(jié)的重要途徑［1］。因此胃內(nèi)容物作為擴(kuò)張胃的機(jī)械刺激，通過(guò)迷走－神經(jīng)反射來(lái)促進(jìn)胃的運(yùn)動(dòng)。但是對(duì)于重癥腦損傷患者由于迷走神經(jīng)的損傷，經(jīng)常會(huì)出現(xiàn)胃排空障礙，導(dǎo)致胃潴留發(fā)生。此時(shí)在沒(méi)有胃動(dòng)力蠕動(dòng)的情況下，可采用胃內(nèi)空氣注入，氣體可作為胃的內(nèi)容物刺激反射，促進(jìn)胃蠕動(dòng)，使導(dǎo)管順利通過(guò)幽門(mén)。本組29例患者使用的全部是小腸喂養(yǎng)管，通過(guò)此方法，可將導(dǎo)管順利通過(guò)幽門(mén)進(jìn)入十二指腸，可能與導(dǎo)管的柔軟、輕、細(xì)，容易被注入的空氣向前推進(jìn)有關(guān)。

3.2.3 以消化液pH值判別導(dǎo)管所在位置是旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管的關(guān)鍵 置入導(dǎo)管過(guò)程中，鑒別pH值是非常重要的步驟。雖然pH值不能對(duì)管頭位置做出最終判定，但是對(duì)床旁操作具有重要意義。本組30例患者，全部應(yīng)用了此方法確定導(dǎo)管的位置，最后29例患者成功置管。正常情況下，胃液為無(wú)色液體，pH值為0.9～1.5，十二指腸液為綠色，pH值＞7。但是對(duì)于已出現(xiàn)胃潴留的給予鼻胃管喂養(yǎng)的重癥患者就難以判斷。因此必須在pH值引導(dǎo)下，當(dāng)抽出的液體為鮮黃色，pH值改變超過(guò)1個(gè)單位時(shí)，提示管已經(jīng)通過(guò)幽門(mén)［8］。

3.2.4 小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管使用時(shí)需進(jìn)一步進(jìn)行改進(jìn) 本組30例患者的置管成功率為96.7%。小腸喂養(yǎng)管為CH／FR9導(dǎo)管，較胃管細(xì)，材質(zhì)為惰性親水型聚氨酯，對(duì)機(jī)體無(wú)明顯刺激，患者耐受性好，管壁薄但結(jié)實(shí)，導(dǎo)管頭端有1個(gè)開(kāi)口，同時(shí)頭端側(cè)面有2個(gè)開(kāi)口，便于營(yíng)養(yǎng)制劑直接進(jìn)入腸道，減少頭端堵塞現(xiàn)象。但是作為鼻腸管應(yīng)用時(shí)，首先導(dǎo)管僅有120cm長(zhǎng)，如果將其置入空腸以下就難以實(shí)現(xiàn)；其次是顯影線(xiàn)較細(xì)，導(dǎo)管位置不易確認(rèn)，尤其在使用過(guò)程中不能及時(shí)發(fā)現(xiàn)導(dǎo)管移位現(xiàn)象；最后小腸喂養(yǎng)管在配合PEG應(yīng)用時(shí)可在體內(nèi)留置時(shí)間較長(zhǎng)，但是作為鼻腸管留置體內(nèi)時(shí)間可能需要調(diào)整。

3.3 操作過(guò)程中的注意事項(xiàng) 將小腸喂養(yǎng)管作為鼻腸管為患者置入，從整個(gè)放置過(guò)程、給予腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、喂水、喂藥過(guò)程中未發(fā)現(xiàn)嚴(yán)重不良事件。但在導(dǎo)管放置過(guò)程中，患者應(yīng)持續(xù)監(jiān)測(cè)心電，一旦出現(xiàn)血氧飽和度下降、心率加快、腹脹等突發(fā)病情變化或并發(fā)癥時(shí)，應(yīng)立即暫停置入并通知醫(yī)生。

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