馬海榮，韓 慶，毛 萍 (新疆烏魯木齊市第一人民醫(yī)院康復(fù)醫(yī)學(xué)科，新疆 烏魯木齊 830002)

各種原因造成嬰幼兒上肢偏癱，如小兒腦癱、臂叢神經(jīng)損傷、腦損傷，使兒童致殘率較高。早期有效的康復(fù)訓(xùn)練對(duì)患兒的預(yù)后有著明顯的影響。在進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練時(shí)，由于患側(cè)肢體功能障礙，活動(dòng)時(shí)肢體運(yùn)動(dòng)均由健側(cè)肢體完成，使訓(xùn)練達(dá)不到預(yù)期目標(biāo)。筆者結(jié)合多年在康復(fù)訓(xùn)練工作中的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，制作出了一種上肢偏癱患兒專用輔助工具——約束性手套，進(jìn)行強(qiáng)制性誘導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練。通過25例患兒的使用，收到良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料:2008年7月～2010年12月，我科共收治各種原因所致的偏癱患兒25例，男15例，女10例，年齡6～36個(gè)月。其中小兒腦癱患兒16例，臂叢神經(jīng)損傷患兒1例，腦外傷患兒2例，腦炎后遺癥患兒6例。訓(xùn)練時(shí)間為半年，在治療期間均采用自制約束性手套進(jìn)行強(qiáng)制性誘導(dǎo)康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)訓(xùn)練結(jié)果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1.2 約束性手套的制作方法和使用方法

1.2.1 制作方法:用棉質(zhì)布料縫制一個(gè)布袋，一端收口，布袋尺寸，長度約比手臂的長度略短(從手指至上臂上部)，寬度以患兒手臂能伸進(jìn)去即可。在距布袋口約3 cm處縫一根長度約30 cm的布繩(將繩子中間點(diǎn)縫上形成兩根)編號(hào)為a;在距布袋口約15 cm(約在肘部)處縫一根長約80 cm的繩子，編號(hào)為b;在距離布袋口約25 cm處(約在手腕處)縫一根和a一樣的繩子標(biāo)號(hào)為c;在布袋收口處縫一根長約110 cm的繩子，編號(hào)為d;其尺寸以2周歲小孩手臂長為標(biāo)準(zhǔn)。

1.2.2 使用方法:使用方法分五步:第一步:將患兒健側(cè)手臂(以右手為例)帶上綁帶，一直將手指伸到布袋收口處，將手套套至上臂上部;第二步:用a繩將布袋口捆繞在上臂上部并打活結(jié)，防止手套下縮，將c繩捆繞在手腕部，打活結(jié)，防止手從布袋里往回縮;第三步:將手臂拉至上腹部，把d繩拉緊繞至左側(cè)后背，在右肘彎處纏繞一圈在反向從后背左肋繞回至上腹部，將繩頭與b繩根部打活結(jié);第四步:將b繩拉起，從左肩搭下，與繞在后腰部的d繩打活結(jié)，b繩的作用是承載小臂重量，保持手臂處于功能位置;第五步:帶好約束性手套后進(jìn)行3 h/d的強(qiáng)制性訓(xùn)練。

1.3 自制約束性手套使用效果的評(píng)價(jià)方法:通過自制約束性手套在上述偏癱患兒的強(qiáng)制性康復(fù)訓(xùn)練中，做好觀察和評(píng)估。在使用約束性手套前后觀察患兒肢體皮膚是否完整、顏色是否正常，并應(yīng)用中國復(fù)旦大學(xué)附屬兒科醫(yī)院康復(fù)中心2003年制定的FMFM(小兒精細(xì)運(yùn)動(dòng)評(píng)估量表)進(jìn)行效果評(píng)估。

1.4 訓(xùn)練方法

1.4.1 對(duì)患兒進(jìn)行患側(cè)上肢被動(dòng)訓(xùn)練和作業(yè)治療:訓(xùn)練師為患兒進(jìn)行大關(guān)節(jié)松動(dòng)訓(xùn)練，如:患側(cè)上肢的掌側(cè)拇指外展20次，腕背伸20次，屈肘20次，伸肘20次，肩前屈、肩外展20次;全范圍被動(dòng)運(yùn)動(dòng)肩、肘、腕和指間關(guān)節(jié)10 min。根據(jù)患兒具體能力完成如下作業(yè)訓(xùn)練:健肢使用自制的約束帶，由患肢完成拾珠子(物體由大到小)、穿鞋帶、插木釘、花片組裝、投球、上肢推舉器訓(xùn)練等。每個(gè)療程住院20 d，以上治療1次/d，約45 min/次，6次/周，共治療18次?；丶倚菹?0 d，指導(dǎo)家長家庭作業(yè)療法。每個(gè)患兒總療程6個(gè)月。

1.4.2 家長指導(dǎo)下的家庭作業(yè)訓(xùn)練:指導(dǎo)家長在家活動(dòng)時(shí)循序漸進(jìn)的增加患兒健側(cè)上肢的約束，剛開始半小時(shí)逐漸增加至6 h/d。家長要鼓勵(lì)患兒盡可能地使用患肢完成日常生活活動(dòng)，適當(dāng)給予獎(jiǎng)勵(lì)。在家做抓捏功能訓(xùn)練，如拾珠子、搭積木、畫畫等等。需要強(qiáng)調(diào)在家長監(jiān)護(hù)下活動(dòng)，注意安全。

2 效果

通過對(duì)25例偏癱患兒使用約束性手套前后進(jìn)行評(píng)價(jià)，將患兒肢體皮膚完好、顏色正常，應(yīng)用FMFM量表評(píng)估，對(duì)其視覺追蹤、上肢關(guān)節(jié)活動(dòng)能力、抓握能力、操作能力、手眼協(xié)調(diào)能力等45項(xiàng)采取4級(jí)評(píng)分進(jìn)行測(cè)評(píng)，然后用t檢驗(yàn)比較使用約束性手套前后精細(xì)運(yùn)動(dòng)能力分值之間差異。結(jié)果顯示:使用前能力分值為47.59±11.47，使用后為60.31±10.31，兩者相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.03，P＜0.001)。說明使用約束性手套進(jìn)行強(qiáng)制性康復(fù)訓(xùn)練效果好，能明顯改善偏癱患兒患側(cè)上肢精細(xì)運(yùn)動(dòng)功能，并且不會(huì)加重患側(cè)上肢痙攣。

3 使用約束性手套應(yīng)注意的幾個(gè)問題

3.1 制作尺寸與顏色:約束性手套冬季應(yīng)做的寬大些，夏季為了散熱，上部可剪些小孔，綁繩要稍寬，綁繩與患兒皮膚接觸面積大，受力均勻，松緊適度，不會(huì)影響患兒肢體血液循。隨著患兒身高，體重，手臂長度的變化，約束性手套尺寸也可靈活調(diào)整，最好選用患兒喜愛的卡通花色的圖案，贏得患兒喜愛。

3.2 使用時(shí)注意事項(xiàng):約束性手套在不需要兩手協(xié)調(diào)訓(xùn)練時(shí)使用，還可以在日常生活中使用，在開始使用時(shí)，患兒健側(cè)上肢活動(dòng)受限，不情愿，設(shè)法去掙脫，所以要采取循序漸進(jìn)的方法，逐步增加約束性手套的使用時(shí)間。

3.3 安全防護(hù):使用約束性手套限制健側(cè)上肢時(shí)，需加強(qiáng)看護(hù)，注意安全，防止跌傷等。

4 討論

自制約束性手套對(duì)不同原因造成的上肢偏癱患兒都適合。由于患兒的中樞或周圍神經(jīng)受損等原因造成一側(cè)上肢的肌力減弱、肌張力增高或降低、感覺減弱，通常會(huì)導(dǎo)致運(yùn)動(dòng)和感覺功能的抑制，這種抑制在損傷早期導(dǎo)致患側(cè)肢體不能運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)致補(bǔ)償性使用健側(cè)肢體，進(jìn)而不使用患側(cè)肢體，由于這種不使用患側(cè)肢體的現(xiàn)象是損傷后學(xué)習(xí)而來的稱之為習(xí)得性使用［1］。使用約束性手套限制健側(cè)上肢的運(yùn)動(dòng)，使患側(cè)上肢被動(dòng)的運(yùn)動(dòng)起來，通過對(duì)中樞感覺運(yùn)動(dòng)軸不斷的刺激，建立一個(gè)有效的正反饋從而出現(xiàn)正常運(yùn)動(dòng)模式。Sterr等神經(jīng)行為學(xué)方面對(duì)腦損傷偏癱患兒的習(xí)得性費(fèi)用進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)患者上肢殘余的運(yùn)動(dòng)能力和實(shí)際使用情況有明顯差異，說明習(xí)得性費(fèi)用廣泛存在于慢性偏癱患者中，提示患者實(shí)施強(qiáng)制性使用運(yùn)動(dòng)療法有很好的提升空間，通過應(yīng)用強(qiáng)制性使用而克服這種習(xí)得性費(fèi)用，可以提高患肢功能［2］。使用前通過FMFM量表評(píng)估后，在進(jìn)行為期半年的強(qiáng)制性康復(fù)訓(xùn)練，證實(shí)了自制的簡易約束帶配合規(guī)范康復(fù)訓(xùn)練能夠更好地提高患肢的功能。限制健側(cè)的同時(shí)逐漸增加患側(cè)的運(yùn)動(dòng)量，以提高肌力，并選用各種訓(xùn)練器具對(duì)手、腕、肘、臂、肩進(jìn)行伸、展、屈、旋后等擴(kuò)大關(guān)節(jié)活動(dòng)度的康復(fù)訓(xùn)練。通過應(yīng)用自制約束性手套，患兒的好奇心、活潑好動(dòng)的特點(diǎn)被充分激發(fā)利用起來，將被動(dòng)訓(xùn)練轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)訓(xùn)練，自主營造出愉悅的訓(xùn)練氛圍，并且患側(cè)上肢能按要求完成訓(xùn)練項(xiàng)目，既能增加關(guān)節(jié)靈活度又能有效的糾正異常姿勢(shì)，通過強(qiáng)制性康復(fù)訓(xùn)練明顯提高患兒上肢運(yùn)動(dòng)功能和上肢在日常生活中的使用頻率［3］，從而縮短康復(fù)訓(xùn)練的周期。

總之，自制的約束性手套取材簡單，制作容易，操作方便，使用安全、有效，不增加家長經(jīng)濟(jì)成本，家長易于接受。

［1］ 燕鐵斌，等.物理治療學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:279-280.

［2］ Sterr A，F(xiàn)reivogel S，Schmalohr D.Neurobehavioral aspects of recovery:Assessment of the learned nonuse phenomenon in hemiparetic adolescents［J］.Arch Phys Med Rehabit，2002，83(12):1726.

［3］ 趙 軍，張 通，張 妍，等.強(qiáng)制性運(yùn)動(dòng)療法對(duì)腦損傷后上肢靈活性日常生活能力的影響［J］.中國康復(fù)理論與實(shí)踐，2006，12(11):947.